Цитомегаловирусна инфекция. Цитомегаловирус. Симптоми, диагностика, лечение и профилактика. Цитомегаловирусна инфекция в клиниката по вътрешни болести Остра цитомегаловирусна инфекция

Съвременната статистика показва, че всяко пето дете се заразява с цитомегаловирусна инфекция на възраст от 1 година. Сред начините на инфекция най-опасната е вътрематочната инфекция. По този начин се заразяват от 5 до 7 процента от децата. Около 30 процента от случаите на предаване на вируса на детето се случват по време на кърмене. Останалите деца се заразяват с инфекцията в детски колективи. В юношеска възраст вирусът се среща при 15 процента от децата. На 35-годишна възраст повече от 40 процента от населението е засегнато от болестта, а до 50-годишна възраст 99 процента от хората се заразяват с вируса.

В Съединените американски щати вродена инфекция се диагностицира при 3% от всички новородени, от които 80% имат клинични прояви под формата на различни патологии. Смъртността от вроден цитомегаловирус с усложнения при раждане е 20 процента, което е между 8000 и 10 000 деца годишно. При липса на усложнения при раждането, 15 процента от децата, заразени по време на вътреутробното развитие, впоследствие развиват заболявания с различна тежест. Между 3 и 5 процента от децата по света се заразяват през първите 7 дни от живота си.

Сред бременните жени около 2% от жените са изложени на първична инфекция. Вероятността за предаване на вируса по време на раждане на дете с първична инфекция е от 30 до 50 процента. Такива деца се раждат със следните отклонения - невросензорни разстройства - от 5 до 13 процента; умствена изостаналост - до 13 на сто; двустранна загуба на слуха - до 8 процента.

Интересни факти за цитомегаловирусната инфекция

Заключенията на колегите на Америка и Великобритания се свеждат до факта, че не се препоръчва системно изследване за определяне на цитомегаловирус при бременни жени поради големия брой неизследвани фактори на това заболяване. Задължителна препоръка е да се предоставя на всички бременни жени информация, която да им позволи да спазват предпазните и хигиенни мерки при превенцията на това заболяване.

Какво е цитомегаловирус?

Структурата на цитомегаловируса

Компонентите на цитомегаловирусния вирион са:

• вирусен геном;
• нуклеокапсид;
• протеин ( протеин) матрица;
• суперкапсид.

Нуклеокапсид
"Нуклеокапсид" се превежда от старогръцки като "обвивка на ядрото". Това е протеинов слой, който обгражда генома на вируса. Нуклеокапсидът се образува от 162 капсомера ( протеинови фрагменти на черупката). Капсомерите образуват геометрична фигура с петоъгълни и шестоъгълни лица, подредени според вида на кубичната симетрия.

Протеинова матрица
Протеиновият матрикс заема цялото пространство между нуклеокапсида и външната обвивка на вириона. Протеините, които изграждат протеиновата матрица, се активират, когато вирусът навлезе в клетката гостоприемник и участват във възпроизвеждането на нови вирусни единици.

Суперкапсид
Външната обвивка на вириона се нарича суперкапсид. Състои се от голям брой гликопротеини ( сложни протеинови структури, съдържащи въглехидратни компоненти). Гликопротеините са разположени по различен начин в суперкапсида. Някои от тях изпъкват над повърхността на основния слой гликопротеини, образувайки малки "шипове". С помощта на тези гликопротеини вирионът "усеща" и анализира външната среда. Когато вирусът влезе в контакт с която и да е клетка на човешкото тяло, с помощта на "шипове" той се закрепва и прониква в нея.

Свойства на цитомегаловирус

Основните свойства на цитомегаловируса са:

• ниска вирулентност ( степен на патогенност);
• латентност;
• бавно възпроизвеждане;
• изразен цитопатичен ( разрушаващи клетките) Ефект;
• реактивиране при имуносупресия на гостоприемника;
• нестабилност във външната среда;
• ниска заразност ( способност за заразяване).

Латентност
Веднъж попаднал в човешкото тяло, цитомегаловирусът остава в него за цял живот. Благодарение на имунната защита на организма, вирусът може да съществува в латентно, латентно състояние дълго време, без да причинява никакви клинични прояви на заболяването.

С помощта на гликопротеинови "бодли" вирионът разпознава и се прикрепя към мембраната на необходимата му клетка. Постепенно външната мембрана на вируса се слива с клетъчната мембрана и нуклеокапсидът прониква вътре. Вътре в клетката гостоприемник нуклеокапсидът вкарва своята ДНК в ядрото, оставяйки протеинова матрица върху ядрената мембрана. Използвайки ензимите на клетъчното ядро, вирусната ДНК се размножава. Протеиновата матрица на вируса, останала извън ядрото, синтезира нови капсидни протеини. Този процес е най-дълъг - отнема средно 15 часа. Синтезираните протеини преминават в ядрото и се комбинират с нова вирусна ДНК, образувайки нуклеокапсид. Постепенно се синтезират протеини на нова матрица, която се прикрепя към нуклеокапсида. Нуклеокапсидът напуска клетъчното ядро, прикрепя се към вътрешната повърхност на клетъчната мембрана и се обвива от нея, създавайки суперкапсид за себе си. Копия на вириона, които са напуснали клетката, са готови да проникнат в друга здрава клетка за по-нататъшно възпроизвеждане.

Реактивиране при имуносупресия на гостоприемника
За дълго време цитомегаловирусът може да бъде в латентно състояние в човешкото тяло. Въпреки това, при условия на имуносупресия, когато човешката имунна система е отслабена или унищожена, вирусът се активира и започва да навлиза в клетките гостоприемници за възпроизвеждане. Веднага след като имунната система се нормализира, вирусът се потиска и изпада в "хибернация".

Основните неблагоприятни фактори на околната среда за цитомегаловирус са:

• високи температури ( над 40-50 градуса по Целзий);
• замразяване;
• разтворители на мазнини ( алкохол, етер, перилни препарати).

Методи за заразяване с цитомегаловирус

Благоприятни фактори за инфекция с цитомегаловирус са:

• постоянен, дълъг и близък контакт с източника на инфекция;
• нарушение на биологичната защитна бариера - наличие на увреждане на тъканите ( порязвания, рани, микротравми, ерозии) на мястото на контакт с инфекцията;
• смущения във функционирането на имунната система на организма по време на хипотермия, стрес, инфекция и различни вътрешни заболявания.

Методи за заразяване с цитомегаловирус

Контакт домакински начин

въздушно-капков път

Контактно-полов път

орален път

Трансплацентарен път

ятрогенен път

Цитомегаловирусът може също да проникне в тялото чрез многократно използване на нестерилизирано медицинско оборудване.

Път на трансплантация

Разпространението на цитомегаловирусната инфекция в тялото протича на няколко етапа.

Етапите на разпространение на цитомегаловирусната инфекция са:

• локално увреждане на клетките;
• разпространение в регионалните лимфни възли;
• първичен имунен отговор;
• циркулация в кръвоносната и лимфната система;
• разпространение ( Разпространение) в органи и тъкани;
• вторичен имунен отговор.

По това време в човешкото тяло се активира имунната система, която потиска разпространението на чужди частици чрез кръвта и лимфата. Имунната система обаче не е в състояние напълно да унищожи инфекцията. Цитомегаловирусът може да остане латентен в лимфните възли за дълго време.

В случай на имуносупресия, тялото не е в състояние да спре възпроизвеждането на вируса. Цитомегаловирусът прониква в кръвните клетки и се разпространява във всички органи и тъкани, като ги засяга.
По време на вторичния имунен отговор се произвеждат голям брой антитела срещу вируса, които потискат по-нататъшната му репликация ( размножаване). Пациентът се възстановява, но става носител ( вирусът персистира в лимфоидните клетки).

Симптоми на цитомегаловирусна инфекция при жени

След проникването на цитомегаловирус в човешкото тяло започва инкубационен период. През този период вирусът активно се размножава в организма, но без никакви симптоми. При цитомегаловирусна инфекция този период продължава от 20 до 60 дни. След това идва острата фаза на заболяването. Жените със силна имунна система могат да преживеят тази фаза с леки грипоподобни симптоми. Може да се наблюдава лека температура ( 36,9 - 37,1 градуса по Целзий), леко неразположение, слабост. По правило този период преминава неусетно. Въпреки това, в полза на наличието на цитомегаловирус в тялото на жената, повишаването на титъра на антителата в кръвта й свидетелства. Ако тя направи серологична диагноза през този период, тогава ще бъдат открити антитела в остра фаза срещу този вирус ( анти-CMV IgM).

Острата фаза на цитомегаловируса продължава от 4 до 6 седмици. След това инфекцията отшумява и се активира само с намаляване на имунитета. В тази форма инфекцията може да продължи цял живот. Само със случайна или планова диагностика може да се открие. В този случай в кръвта на жена или в намазка, ако се извърши PCR намазка, се откриват хронични фазови антитела срещу цитомегаловирус ( анти-CMV IgG).

Смята се, че 99% от населението е носител на латентна цитомегаловирусна инфекция и при тези хора се открива анти-CMV IgG. Ако инфекцията не се прояви и имунитетът на жената е достатъчно силен, за да може вирусът да остане в неактивна форма, тогава тя става носител на вируса. По правило носителят на вируса не е опасен. Но в същото време при жените латентната цитомегаловирусна инфекция може да причини спонтанни аборти, раждане на мъртви деца.

При имунокомпрометирани жени инфекцията е активна. В този случай се наблюдават две форми на заболяването - остра мононуклеоза-подобна и генерализирана форма.

Остра цитомегаловирусна инфекция

Първо, цервикалните лимфни възли се увеличават. Те могат да бъдат много големи и да надвишават 5 сантиметра. Освен това се увеличават субмандибуларните, аксиларните и ингвиналните възли. Вътрешните лимфни възли също са увеличени. Лимфаденопатията се появява първа от симптомите и последна изчезва.

Други симптоми на острата фаза са:

• неразположение;
• уголемяване на черния дроб ( хепатомегалия);
• повишаване на левкоцитите в кръвта;
• появата в кръвта на атипични мононуклеарни клетки.

Разлики между цитомегаловирус и инфекциозна мононуклеоза
За разлика от инфекциозната мононуклеоза, ангина не се наблюдава при цитомегаловирус. Също така е изключително рядко да се наблюдава увеличение на тилните лимфни възли и далака ( спленомегалия). При лабораторна диагностика реакцията на Paul-Bunnel, която е присъща на инфекциозната мононуклеоза, е отрицателна.

Генерализирана форма на цитомегаловирусна инфекция

Най-честите прояви на генерализирана инфекция са:

• увреждане на черния дроб с развитие на цитомегаловирусен хепатит;
• увреждане на белите дробове с развитието на пневмония;
• увреждане на ретината с развитие на ретинит;
• увреждане на слюнчените жлези с развитието на сиаладенит;
• увреждане на бъбреците с развитие на нефрит;
• увреждане на органите на репродуктивната система.

Протичането на хепатита може да бъде остро, подостро и хронично. В първия случай се развива т. нар. фулминантен хепатит, често с фатален изход.

Диагнозата на цитомегаловирусната инфекция се свежда до пункционна биопсия. В този случай с помощта на пункция се взема парче чернодробна тъкан за по-нататъшно хистологично изследване. При изследване на тъканта се откриват огромни цитомегални клетки.

Цитомегаловирусна пневмония
При цитомегаловирус, като правило, първоначално се развива интерстициална пневмония. При този вид пневмония не се засягат алвеолите, а техните стени, капилярите и тъканта около лимфните съдове. Тази пневмония е трудна за лечение, което води до дълъг курс.

Много често такава продължителна пневмония се усложнява от добавянето на бактериална инфекция. Като правило, стафилококовата флора се присъединява към развитието на гнойна пневмония. Телесната температура се повишава до 39 градуса по Целзий, развива се треска и втрисане. Кашлицата бързо става мокра с голямо количество гнойни храчки. Развива се недостиг на въздух, появява се болка в гърдите.

В допълнение към пневмония, цитомегаловирусната инфекция може да развие бронхит, бронхиолит. Лимфните възли на белите дробове също са засегнати.

Цитомегаловирусен ретинит
Ретинитът засяга ретината на окото. Ретинитът обикновено е двустранен и може да бъде усложнен от слепота.

Симптомите на ретинит са:

• фотофобия;
• замъглено зрение;
• "мухи" пред очите;
• появата на мълния и проблясъци пред очите.

Цитомегаловирусен сиаладенит
Сиалоаденитът се характеризира с увреждане на слюнчените жлези. Често се засягат паротидните жлези. В острия ход на сиаладенит температурата се повишава, появяват се стрелкащи болки в областта на жлезата, слюноотделянето намалява и се усеща сухота в устата ( ксеростомия).

Много често цитомегаловирусният сиалоаденит се характеризира с хроничен ход. В този случай има периодична болка, леко подуване на паротидната жлеза. Основният симптом продължава да бъде намаленото слюноотделяне.

Бъбречно увреждане
Бъбреците са много чести при хора с активна форма на цитомегаловирусна инфекция. В този случай се открива възпалителна инфилтрация в тубулите на бъбрека, в неговата капсула и в гломерулите. Освен бъбреците могат да бъдат засегнати уретерите и пикочния мехур. Заболяването протича с бързо развитие на бъбречна недостатъчност. В урината се появява утайка, която се състои от епителни и цитомегаловирусни клетки. Понякога има хематурия ( кръв в урината).

Увреждане на органите на репродуктивната система
При жените много често инфекцията протича под формата на цервицит, ендометрит и салпингит. По правило те протичат хронично с периодични обостряния. Една жена може да се оплаче от повтаряща се, лека болка в долната част на корема, болка при уриниране или болка по време на полов акт. Понякога може да има нарушения на уринирането.

Цитомегаловирусна инфекция при жени със СПИН

Пациентите със СПИН развиват двустранна пневмония с дифузни лезии на белодробната тъкан. Пневмонията най-често е продължителна, с мъчителна кашлица и задух. Пневмонията е една от най-честите причини за смърт при HIV инфекция.

Също така пациентите със СПИН развиват цитомегаловирусен енцефалит. Енцефалитът с енцефалопатия бързо развива деменция ( деменция), което се проявява чрез намаляване на паметта, вниманието, интелигентността. Една от формите на цитомегаловирусния енцефалит е вентрикулоенцефалитът, който засяга вентрикулите на мозъка и черепните нерви. Пациентите се оплакват от сънливост, силна слабост, нарушена зрителна острота.
Поражението на нервната система при цитомегаловирусна инфекция понякога е придружено от полирадикулопатия. В този случай корените на нервите се засягат многократно, което е придружено от слабост и болка в краката. Цитомегаловирусният ретинит при жени с HIV инфекция често причинява пълна загуба на зрение.

Цитомегаловирусната инфекция при СПИН се характеризира с множество лезии на вътрешните органи. В последните стадии на заболяването се открива полиорганна недостатъчност с увреждане на сърцето, кръвоносните съдове, черния дроб и очите.

Патологиите, които причиняват цитомегаловирус при жени с имунен дефицит, са:

• увреждане на бъбреците- остър и хроничен нефрит ( възпаление на бъбреците), огнища на некроза на надбъбречните жлези;
• чернодробно заболяванехепатит, склерозиращ холангит ( възпаление и стесняване на интрахепаталните и екстрахепаталните жлъчни пътища), жълтеница ( заболяване, при което кожата и лигавиците пожълтяват), чернодробна недостатъчност;
• заболявания на панкреаса- Панкреатит ( възпаление на панкреаса);
• заболявания на стомашно-чревния тракт- гастроентероколит ( възпаление на ставите на тънките черва, дебелото черво и стомаха), езофагит ( увреждане на лигавицата на хранопровода), ентероколит ( възпалителни процеси в тънките и дебелите черва), колит ( възпаление на дебелото черво);
• болест на дробовете- пневмония ( пневмония);
• очни заболявания- ретинит ( заболяване на ретината), ретинопатия ( невъзпалителна очна лезия). Проблеми с очите се срещат при 70 процента от пациентите с HIV инфекция. Около една пета от пациентите губят зрението си;
• увреждане на гръбначния мозък и мозъка- менингоенцефалит ( възпаление на мембраните и веществата на мозъка), енцефалит ( мозъчно увреждане), миелит ( възпаление на гръбначния мозък), полирадикулопатия ( увреждане на нервните корени на гръбначния мозък), полиневропатия на долните крайници ( нарушения в периферната нервна система), инфаркт на мозъчната кора;
• заболявания на пикочно-половата система- рак на шийката на матката, лезии на яйчниците, фалопиевите тръби, ендометриума.

Симптоми на цитомегаловирусна инфекция при деца

Вродена цитомегаловирусна инфекция при деца

Цитомегаловирусът принадлежи към групата на TORCH инфекциите, които водят до тежки малформации. Когато вирусът навлезе в кръвта на детето, не винаги се развива вродена инфекция. Според различни източници от 5 до 10 процента от децата, чиято кръв е влязла в вируса, развиват активна форма на инфекцията. По правило това са децата на тези майки, които са претърпели първична цитомегаловирусна инфекция по време на бременност.
При реактивиране на хронична инфекция по време на бременност степента на вътрематочна инфекция не надвишава 1-2 процента. В бъдеще 20% от тези деца имат сериозни патологии.

Клиничните прояви на вродена цитомегаловирусна инфекция са:

• малформации на нервната система - микроцефалия, хидроцефалия, менингит; менингоенцефалит;
• Синдром на Денди-Уокър;
• сърдечни пороци - кардит, миокардит, кардиомегалия, клапни малформации;
• загуба на слуха - вродена глухота;
• увреждане на зрителния апарат - катаракта, ретинит, хориоретинит, кератоконюнктивит;
• аномалии в развитието на зъбите.

В кръвта на такива деца се наблюдава повишаване на чернодробните ензими, билирубин, броят на тромбоцитите рязко намалява ( тромбоцитопения). Смъртността в този период е много висока. Оцелелите деца впоследствие изпитват умствена изостаналост, говорни нарушения. Повечето деца с вродена цитомегаловирусна инфекция страдат от глухота, а слепотата е по-рядка.

Поради увреждане на нервната система се развива парализа, епилепсия и синдром на вътречерепна хипертония. Впоследствие такива деца изостават не само в умственото, но и във физическото развитие.

Отделен вариант на вродена цитомегаловирусна инфекция е синдромът на Dandy-Walker. При този синдром се наблюдават различни аномалии на малкия мозък и разширение на вентрикулите. Смъртността в този случай е от 30 до 50 процента.

Честотата на симптомите при вътрематочна CMV инфекция при деца е както следва:

• кожен обрив - от 60 до 80 процента;
• кръвоизливи по кожата и лигавиците - 76 на сто;
• жълтеница, 67 процента;
• уголемяване на черния дроб и далака - 60 процента;
• намаляване на размера на черепа и мозъка - 53 процента;
• нарушения на храносмилателната система - 50 на сто;
• недоносеност - 34 на сто;
• хепатит, 20 процента;
• възпаление на мозъка - 15 процента;
• възпаление на кръвоносните съдове и ретината - 12 процента.

Придобита цитомегаловирусна инфекция при деца

Характерът на последствията от придобита цитомегаловирусна инфекция зависи от възрастта на детето и състоянието на неговата имунна система. Най-честата последица от вируса са остри респираторни инфекции ( ORZ), които са придружени от възпаление на бронхите, фаринкса и ларинкса. Често има лезия на слюнчените жлези, най-често в паротидните зони. Характерно усложнение на придобитата инфекция са възпалителните процеси в съединителната тъкан в областта на белодробните алвеоли. Друга проява на цитомегаловирусна инфекция е хепатитът, който протича в подостра или хронична форма. Рядко усложнение на вируса е такова увреждане на централната нервна система като енцефалит ( възпаление на мозъка).

Симптомите на придобита цитомегаловирусна инфекция са:

• деца под 1 година- изоставане във физическото развитие с нарушена двигателна активност и чести конвулсии. Може да има лезии на стомашно-чревния тракт, проблеми със зрението, кръвоизливи;
• деца от 1 до 2 години- най-често заболяването се проявява с мононуклеоза ( вирусно заболяване), последиците от които са увеличаване на лимфните възли, подуване на лигавицата на гърлото, увреждане на черния дроб, промени в състава на кръвта;
• деца от 2 до 5 години- имунната система на тази възраст не е в състояние да реагира адекватно на вируса. Заболяването причинява усложнения като задух, цианоза ( синкаво оцветяване на кожата), пневмония.

Придобитата цитомегаловирусна инфекция при деца може също да бъде резултат от кръвопреливания или трансплантация на органи. В този случай проникването на вируса в тялото става с дарена кръв или органи. Такава инфекция обикновено протича според вида на мононуклеозния синдром. В същото време температурата се повишава, се появяват секрети от носа и болки в гърлото. В същото време лимфните възли се увеличават при деца. Основната проява на посттрансфузионна цитомегаловирусна инфекция е хепатитът.

В 20 процента от случаите след трансплантация на органи се развива цитомегаловирусна пневмония. След трансплантация на бъбрек или сърце вирусът причинява хепатит, ретинит и колит.

При деца с имунен дефицит ( например при пациенти със злокачествени заболявания) цитомегаловирусната инфекция е много трудна. Както при възрастните, това води до продължителна пневмония, фулминантен хепатит и зрително увреждане. Реактивирането на вируса започва с повишаване на температурата и втрисане. Често децата развиват хеморагичен обрив, който засяга цялото тяло. В патологичния процес са включени такива вътрешни органи като черния дроб, белите дробове, централната нервна система.

Симптоми на цитомегаловирусна инфекция при жени по време на бременност

По време на първоначалната инфекция с вируса или повторното му активиране бременните жени могат да изпитат редица симптоми, които могат да се проявят самостоятелно или в комбинация. Някои жени са диагностицирани с повишен тонус на матката, който не се поддава на терапия.

Проявите на CMV инфекция при бременни жени са:

• полихидрамнион;
• преждевременно стареене или отлепване на плацентата;
• неправилно прикрепване на плацентата;
• голяма загуба на кръв по време на раждане;
• спонтанни аборти.

Възпалителните процеси в пикочно-половата система при бременни жени с CMV са:

• ендометрит (възпалителни процеси в матката) - болка в корема ( Долна част). В някои случаи болката може да се излъчва към долната част на гърба или сакрума. Също така пациентите се оплакват от лошо общо здраве, липса на апетит, главоболие;
• цервицит (увреждане на шийката на матката) - дискомфорт по време на интимност, сърбеж в гениталиите, болки в перинеума и долната част на корема;
• вагинит (възпаление на вагината) - дразнене на гениталните органи, повишаване на телесната температура, дискомфорт по време на полов акт, болки в долната част на корема, зачервяване и подуване на външните полови органи, често уриниране;
• оофорит (възпаление на яйчниците) - усещане за болка в таза и долната част на корема, зацапване, което се появява след полов акт, чувство на дискомфорт в долната част на корема, болка при близост до мъж;
• ерозия на шийката на матката- появата на кръв в изхвърлянето след интимност, обилно вагинално течение, понякога може да има болка, която не е много изразена по време на полов акт.

Ефектът на CMV върху тялото на бременна жена

Последствията от вируса са:

• възпаление на слюнчените жлези, сливиците;
• пневмония, плеврит;
• миокардит.

При силно отслабен имунитет вирусът може да приеме генерализирана форма, засягайки цялото тяло на пациента.

Усложненията на генерализираната инфекция при жени по време на бременност са:

• възпалителни процеси в бъбреците, черния дроб, панкреаса, надбъбречните жлези;
• дисфункция на храносмилателната система;
• проблеми със зрението;
• белодробна дисфункция.

Диагностика на цитомегаловирусна инфекция

Диагностичните методи за цитомегаловирусна инфекция са:

• изолиране на вируса чрез култивиране в клетъчна култура;
• полимеразна верижна реакция ( PCR);
• свързан имуносорбентен анализ ( ELISA);
• цитологичен метод.

Изолиране на вируси

Изолирането на вируса става в клетъчна култура. Най-често се използват еднослойни култури от човешки фибробласти. Изследваният биологичен материал първоначално се центрофугира, за да се изолира самият вирус. След това вирусът се прилага върху клетъчни култури и се поставя в термостат. Има, така да се каже, инфекция на клетките с този вирус. Културите се инкубират за 12 до 24 часа. По правило няколко клетъчни култури се заразяват и инкубират едновременно. Освен това получените култури се идентифицират с помощта на различни методи. Най-често културите се оцветяват с флуоресцентни антитела и се изследват под микроскоп.

Недостатъците на този метод са значителното време, изразходвано за култивиране на вируса. Продължителността на този метод е от 2 до 3 седмици. В същото време е необходим свеж материал за изолиране на вируса.

PCR

биологичен материал
За PCR се вземат всякакви биологични течности ( кръв, слюнка, урина, цереброспинална течност), тампони от уретрата и влагалището, фекалии, тампони от лигавиците.

Провеждане на PCR
Същността на анализа е да се изолира ДНК на вируса. Първоначално в изследвания материал се открива фрагмент от ДНК верига. Освен това този фрагмент се клонира многократно с помощта на специални ензими, за да се получат голям брой ДНК копия. Получените копия се идентифицират, тоест те се определят към кой вирус принадлежат. Всички тези реакции протичат в специален апарат, наречен усилвател. Точността на този метод е 95 - 99 процента. Методът се извършва достатъчно бързо, което позволява да се използва широко. Най-често се използва при диагностика на латентни пикочно-полови инфекции, цитомегаловирусен енцефалит и за скрининг на TORCH инфекции.

ELISA

биологичен материал
Кръвта на пациента се използва за откриване на антитела.

ELISA
Същността на метода е да се открият антитела срещу цитомегаловирус както в острата фаза, така и в хроничната. В първия случай се откриват анти-CMV IgM, във втория - анти-CMV IgG. Анализът се основава на реакцията антиген-антитяло. Същността на тази реакция е, че антителата ( произведени от тялото в отговор на вирус) се свързват специфично с антигени ( протеини на повърхността на вируса).

Анализът се извършва в специални таблетки с ямки. Във всяка ямка се поставят биологичен материал и антиген. След това таблетката се поставя в термостат за определено време, през което се образуват комплекси антиген-антитяло. След това се извършва промиване със специално вещество, след което образуваните комплекси остават на дъното на ямките, а несвързаните антитела се отмиват. След това към ямките се добавят още антитела, третирани с флуоресцентно вещество. Така се образува "сандвич" от две антитела и антиген в средата, които се обработват със специална смес. Когато се добави тази смес, цветът на разтвора в ямките се променя. Интензитетът на цвета е право пропорционален на количеството антитела в тестовия материал. На свой ред интензитетът се определя с помощта на апарат като фотометър.

Цитологична диагностика

Лечение на цитомегаловирусна инфекция

Механизъм на терапевтично действие

Активиране на клетъчни защитни гени
Интерфероните активират редица гени, които участват в клетъчната защита срещу вируса. Клетките стават по-малко уязвими към проникването на вирусни частици.

активиране на p53 протеин
Протеинът p53 е специален протеин, който стартира процесите на възстановяване на клетките, когато са увредени. Ако клетъчното увреждане е необратимо, тогава протеинът p53 задейства процеса на апоптоза ( програмирана смърт) клетки. В здравите клетки този протеин е в неактивна форма. Интерфероните имат способността да активират протеина p53 в инфектираните с цитомегаловирус клетки. Той оценява състоянието на заразената клетка и стартира процеса на апоптоза. В резултат на това клетката умира и вирусът няма време да се размножи.

Стимулиране на синтеза на специални молекули на имунната система
Интерфероните стимулират синтеза на специални молекули, които помагат на имунната система да разпознава по-лесно и бързо вирусните частици. Тези молекули се свързват с рецепторите на повърхността на цитомегаловируса. Клетки убийци ( Т-лимфоцити и естествени убийци) на имунната система намират тези молекули и атакуват вирионите, към които са прикрепени.

Стимулиране на клетките на имунната система
Интерфероните имат ефект на директно стимулиране на определени клетки на имунната система. Тези клетки включват макрофаги и естествени убийци. Под въздействието на интерфероните те мигрират към засегнатите клетки и ги атакуват, унищожавайки ги заедно с вътреклетъчния вирус.

При лечението на цитомегаловирусна инфекция се използват различни лекарства на базата на естествени интерферони.

Естествените интерферони, използвани при лечението на цитомегаловирусна инфекция, са:

• човешки левкоцитен интерферон;
• левкинферон;
• уелферон;
• ферон.

Форма на освобождаване и методи за използване на някои естествени интерферони при цитомегаловирусна инфекция

Най-големият недостатък на природните препарати е тяхната висока цена, поради което се използват по-рядко.

В момента има голям брой рекомбинантни лекарства от групата на интерферона, които се използват в комплексната терапия на цитомегаловирусна инфекция.

Основните представители на рекомбинантните интерферони са следните лекарства:

• виферон;
• кипферон;
• реалдирон;
• реаферон;
• лаферон.

Форма на освобождаване и методи за приложение на някои рекомбинантни интерферони при цитомегаловирусна инфекция

Оценка на метода на лечение

Необходимо ли е лечение при асимптоматична цитомегаловирусна инфекция?

За това се препоръчва предотвратяване на хронични инфекции ( особено пикочните), които са основната причина за намален имунитет. Също така се препоръчва прием на имуностимуланти, като Echinacea Hexal, Derinat, Milife. Те трябва да се приемат само според указанията на лекар.

Какви са последствията от цитомегаловирусна инфекция?

Последиците от цитомегаловирус за хора с нормален имунитет

В зависимост от момента на заразяване, последствията от цитомегаловирусна инфекция за развиващия се плод са:

• бластопатия(малформации, които възникват при заразяване в периода от 1 до 15 дни от бременността) - смърт на ембриона, неразвиваща се бременност, спонтанен аборт, различни системни патологии в плода;
• ембриопатии(при заразяване на 15-75-ия ден от бременността) – патология на жизнените системи на тялото ( сърдечно-съдови, храносмилателни, дихателни, нервни). Някои от тези малформации са несъвместими с живота на плода;
• фетопатия(с късна инфекция) - инфекцията може да провокира развитието на жълтеница, увреждане на черния дроб, далака, белите дробове.

Последиците от цитомегаловирусна инфекция за деца, които са имали остра форма на заболяването

Последствията от инфекция с цитомегаловирус при деца са:

• жълтеницаот първите дни на живота се среща при 50 - 80 процента от болните деца;
• хеморагичен синдромсе регистрира при 65 - 80 на сто от болните и се проявява с кръвоизливи в кожата, лигавиците, надбъбречните жлези. Възможно е и кървене от носа или пъпната рана;
• хепатоспленомегалия ( уголемяване на черния дроб и далака) диагностициран при 60-75 процента от децата. Заедно с жълтеница и хеморагичен синдром, това заболяване е най-често срещаното усложнение на CMV, което се развива при заразени деца от първите дни от живота;
• интерстициална пневмонияпроявява се със симптоми на респираторни нарушения;
• нефрите усложнение, което се развива при една трета от болните деца;
• гастроентероколитсреща се в 30 процента от случаите;
• миокардит ( възпаление на сърдечния мускул) се диагностицира при 10% от пациентите.

Други усложнения на цитомегаловирус са:

• изоставане в психомоторното развитие;
• лезии на стомашно-чревния тракт;
• патология на органа на зрението ( хориоретинит, увеит);
• заболявания на кръвта ( анемия, тромбоцитопения).

Цитомегалия

Главна информация

Цитомегалия- инфекциозно заболяване с вирусен произход, предавано по полов път, трансплацентарно, битово, кръвопреливане. Симптоматично протича под формата на постоянна настинка. Има слабост, неразположение, главоболие и болки в ставите, хрема, уголемяване и възпаление на слюнчените жлези, обилно слюноотделяне. Често безсимптомно. Тежестта на хода на заболяването се дължи на общото състояние на имунитета. В генерализираната форма се появяват тежки огнища на възпаление в цялото тяло. Цитомегалията при бременни е опасна: може да причини спонтанен аборт, вродени малформации, вътрематочна смърт на плода, вродена цитомегалия.

Други имена за цитомегалия, срещани в медицинските източници, са цитомегаловирусна инфекция (CMV), включване на цитомегалия, вирусно заболяване на слюнчените жлези, включване. Причинителят на цитомегаловирусната инфекция, цитомегаловирусът, принадлежи към семейството на човешките херпесни вируси. Клетките, засегнати от цитомегаловирус, се размножават по размер, така че името на болестта "цитомегалия" се превежда като "гигантски клетки".

Цитомегалията е широко разпространена инфекция и много хора, които са носители на цитомегаловирус, дори не знаят за това. Наличието на антитела срещу цитомегаловирус се открива при 10-15% от населението в юношеска възраст и при 50% от възрастните. Според някои източници носителството на цитомегаловирус се определя при 80% от жените в репродуктивна възраст. На първо място, това се отнася до асимптоматичния и олигосимптомния ход на цитомегаловирусната инфекция.

Не всички хора, носители на цитомегаловирус, са болни. Често цитомегаловирусът е в тялото в продължение на много години и може никога да не се прояви и да не навреди на човек. Проявата на латентна инфекция възниква, като правило, когато имунната система е отслабена. Заплашително в своите последствия, опасността от цитомегаловирус е при хора с намален имунитет (инфектирани с ХИВ, които са претърпели трансплантация на костен мозък или вътрешни органи, приемащи имуносупресори), с вродена форма на цитомегаловирус, при бременни жени.

Начини на предаване на цитомегаловирус

Цитомегалията не е силно заразна инфекция. Обикновено инфекцията възниква при близък, продължителен контакт с носители на цитомегаловирус. Цитомегаловирусът се предава по следните начини:

• по въздуха: при кихане, кашляне, говорене, целуване и др.;
• сексуално: по време на полов контакт чрез сперма, вагинална и цервикална слуз;
• кръвопреливане: с кръвопреливане, левкоцитна маса, понякога - с трансплантация на органи и тъкани;
• трансплацентарно: по време на бременност от майката на плода.

Механизмът на развитие на цитомегалия

Веднъж попаднал в кръвта, цитомегаловирусът предизвиква изразена имунна реакция, проявяваща се в производството на защитни протеинови антитела - имуноглобулини M и G (IgM и IgG) и антивирусна клетъчна реакция - образуването на лимфоцити CD 4 и CD 8. Инхибиране на клетъчния имунитет при HIV инфекция води до активно развитие цитомегаловирус и инфекцията, която причинява.

Образуването на имуноглобулини М, което показва първична инфекция, настъпва 1-2 месеца след инфекцията с цитомегаловирус. След 4-5 месеца IgM се заменят с IgG, които се намират в кръвта до края на живота. При силен имунитет цитомегаловирусът не предизвиква клинични прояви, протичането на инфекцията е асимптоматично, скрито, въпреки че наличието на вируса се определя в много тъкани и органи. Инфектирайки клетките, цитомегаловирусът причинява увеличаване на техния размер, под микроскоп засегнатите клетки изглеждат като „око на сова“. Цитомегаловирусът се определя в тялото за цял живот.

Дори при асимптоматичен ход на инфекцията, носителят на цитомегаловирус е потенциално заразен за неинфектирани лица. Изключение прави вътрематочният път на предаване на цитомегаловирус от бременна жена на плода, който се проявява главно по време на активния ход на процеса и само в 5% от случаите причинява вродена цитомегалия, докато в останалите е асимптоматичен.

Форми на цитомегалия

вродена цитомегалия

В 95% от случаите вътрематочната инфекция на плода с цитомегаловирус не предизвиква развитие на заболяването, но протича безсимптомно. Вродена цитомегаловирусна инфекция се развива при новородени, чиито майки са имали първичен цитомегаловирус. Вродената цитомегалия може да се прояви при новородени под различни форми:

• петехиален обрив - малки кожни кръвоизливи - среща се при 60-80% от новородените;
• недоносеност и вътрематочно забавяне на растежа - среща се при 30% от новородените;
• хориоретинитът е остър възпалителен процес в ретината на окото, често причиняващ намаляване и пълна загуба на зрение.

Смъртността при вътрематочна инфекция с цитомегаловирус достига 20-30%. От оцелелите деца повечето са с умствена изостаналост или увреждане на слуха и зрението.

Придобита цитомегалия при новородени

При заразяване с цитомегаловирус по време на раждане (по време на преминаването на плода през родовия канал) или в следродилния период (по време на домашен контакт със заразена майка или кърмене), в повечето случаи се развива асимптоматичен курс на цитомегаловирусна инфекция. Въпреки това, при недоносени деца цитомегаловирусът може да причини продължителна пневмония, която често е придружена от съпътстваща бактериална инфекция. Често, когато децата са засегнати от цитомегаловирус, има забавяне на физическото развитие, увеличаване на лимфните възли, хепатит и обрив.

Синдром, подобен на мононуклеоза

При лица, които са напуснали неонаталния период и имат нормален имунитет, цитомегаловирусът може да предизвика развитие на синдром, подобен на мононуклеоза. Клиничният ход на мононуклеазоподобния синдром не се различава от инфекциозната мононуклеоза, причинена от друг тип херпесен вирус - вирусът на Ebstein-Barr. Протичането на подобен на мононуклеоза синдром наподобява персистираща настинка. В него се отбелязва:

• продължителна (до 1 месец или повече) треска с висока телесна температура и втрисане;
• болки в ставите и мускулите, главоболие;
• изразена слабост, неразположение, умора;
• възпалено гърло;
• увеличени лимфни възли и слюнчени жлези;
• кожни обриви, наподобяващи рубеолен обрив (обикновено се появяват по време на лечение с ампицилин).

В някои случаи подобен на мононуклеоза синдром е придружен от развитие на хепатит - жълтеница и повишаване на чернодробните ензими в кръвта. Дори по-рядко (до 6% от случаите) пневмонията е усложнение на синдрома, подобен на мононуклеоза. Но при лица с нормална имунна реактивност протича без клинични прояви, като се открива само при рентгеново изследване на белите дробове.

Продължителността на синдрома, подобен на мононуклеоза, е от 9 до 60 дни. След това обикновено настъпва пълно възстановяване, въпреки че остатъчните ефекти под формата на неразположение, слабост и увеличени лимфни възли могат да продължат няколко месеца. Рядко цитомегаловирусното активиране причинява рецидиви на инфекцията с треска, изпотяване, горещи вълни и неразположение.

Цитомегаловирусна инфекция при имунокомпрометирани лица

Отслабен имунитет се наблюдава при хора, страдащи от синдром на вродена и придобита имунна недостатъчност (СПИН), както и при пациенти, които са претърпели трансплантация на вътрешни органи и тъкани: сърце, бял дроб, бъбреци, черен дроб, костен мозък. След трансплантация на органи пациентите са принудени постоянно да приемат имуносупресори, което води до изразено потискане на имунния отговор, което причинява активността на цитомегаловируса в организма.

При пациенти, претърпели трансплантация на органи, цитомегаловирусът причинява увреждане на донорските тъкани и органи (хепатит при чернодробни трансплантации, пневмония при белодробни трансплантации и др.). След трансплантация на костен мозък при 15-20% от пациентите цитомегаловирусът може да доведе до развитие на пневмония с висока смъртност (84-88%). Най-голямата опасност е ситуацията, когато заразен с цитомегаловирус донорен материал се трансплантира на неинфектиран реципиент.

Цитомегаловирусът заразява почти всички хора, заразени с ХИВ. В началото на заболяването се отбелязва неразположение, болки в ставите и мускулите, треска, нощно изпотяване. В бъдеще тези признаци могат да бъдат придружени от цитомегаловирусни лезии на белите дробове (пневмония), черния дроб (хепатит), мозъка (енцефалит), ретината (ретинит), язвени лезии и стомашно-чревни кръвоизливи.

При мъжете цитомегаловирусът може да засегне тестисите, простатата, при жените - шийката на матката, вътрешния слой на матката, вагината, яйчниците. Усложненията на цитомегаловирусната инфекция при ХИВ-инфектирани хора могат да бъдат вътрешно кървене от засегнатите органи, загуба на зрение. Многократното увреждане на органите от цитомегаловирус може да доведе до тяхната дисфункция и смърт на пациента.

Диагностика на цитомегалия

За да се диагностицира цитомегаловирусна инфекция, в кръвта се извършва лабораторно определяне на специфични антитела срещу цитомегаловирус, имуноглобулини M и G. Наличието на имуноглобулини M може да показва първична цитомегаловирусна инфекция или реактивиране на хронична цитомегаловирусна инфекция. Определянето на високи титри на IgM при бременни жени може да застраши инфекцията на плода. Увеличаването на IgM се открива в кръвта 4-7 седмици след инфекцията с цитомегаловирус и се наблюдава в продължение на 16-20 седмици. Увеличаването на имуноглобулините G се развива в периода на отслабване на активността на цитомегаловирусната инфекция. Наличието им в кръвта показва наличието на цитомегаловирус в организма, но не отразява активността на инфекциозния процес.

За определяне на ДНК на цитомегаловирус в кръвни клетки и лигавици (в изстъргване от уретрата и цервикалния канал, в храчка, слюнка и др.) Използва се PCR диагностичен метод (полимеразна верижна реакция). Особено информативен е количественият PCR, който дава представа за активността на цитомегаловируса и инфекциозния процес, който причинява. Диагнозата на цитомегаловирусна инфекция се основава на изолирането на цитомегаловирус в клиничен материал или с четирикратно увеличение на титъра на антителата.Лечението на цитомегаловирусна инфекция при лица в риск се провежда с антивирусно лекарство ганцикловир. При тежка форма на цитомегаловирус ганцикловир се прилага интравенозно, тъй като таблетните форми на лекарството имат само превантивен ефект срещу цитомегаловирус. Тъй като ганцикловир има тежки странични ефекти (предизвиква потискане на хемопоезата - анемия, неутропения, тромбоцитопения, кожни реакции, стомашно-чревни нарушения, треска и втрисане и др.), употребата му е ограничена при бременни жени, деца и хора с бъбречна недостатъчност (само за здраве причини), не се използва при пациенти без увреден имунитет.

За лечение на цитомегаловирус при хора, заразени с ХИВ, най-ефективното лекарство е фоскарнет, който също има редица странични ефекти. Foscarnet може да причини електролитни нарушения (намаляване на магнезий и калий в кръвната плазма), язви на гениталните органи, нарушено уриниране, гадене и увреждане на бъбреците. Тези нежелани реакции изискват внимателна употреба и навременна корекция на дозата на лекарството.

Предотвратяване

Въпросът за превенцията на цитомегаловирусната инфекция е особено остър при хората в риск. Най-податливи на инфекция с цитомегаловирус и развитие на заболяването са HIV-инфектираните (особено болните от СПИН), пациентите след трансплантация на органи и лицата с имунен дефицит от различен произход.

Неспецифичните методи за превенция (например лична хигиена) са неефективни срещу цитомегаловирус, тъй като инфекцията с него е възможна дори по въздушно-капков път. Специфична профилактика на цитомегаловирусна инфекция се извършва с ганцикловир, ацикловир, фоскарнет при рискови пациенти. Също така, за да се изключи възможността от инфекция на реципиентите с цитомегаловирус по време на трансплантация на органи и тъкани, е необходимо внимателно да се подберат донорите и да се контролира донорният материал за наличие на цитомегаловирусна инфекция.

Цитомегаловирусът е особено опасен по време на бременност, тъй като може да провокира спонтанен аборт, мъртво раждане или да причини тежки вродени деформации при дете. Следователно цитомегаловирусът, наред с херпеса, токсоплазмозата и рубеолата, е една от онези инфекции, за които жените трябва да се изследват профилактично, дори на етапа на планиране на бременността.

Цитомегаловирусната инфекция (CMVI или цитомегалия) е хронично антропонозно заболяване с вирусен произход, характеризиращо се с различни форми на патологичния процес от латентна инфекция до клинично изразено генерализирано заболяване.

Кодове по ICD-10
B25. Цитомегаловирусно заболяване.
B27.1. Цитомегаловирусна мононуклеоза.
P35.1. Вродена цитомегаловирусна инфекция.
B20.2. Заболяване, причинено от ХИВ, с прояви на цитомегаловирусна болест.

Етиология (причини) за цитомегаловирусна инфекция

В класификацията на вирусите патогенът на CMVI под наименованието на вида Cytomegalovirus hominis се причислява към семейство Herpesviridae, подсемейство Betaherpesviridae, род Cytomegalovirus.

Характеристики на CMV:

Голям ДНК геном;
- ниска цитопатогенност в клетъчна култура;
- бавна репликация;
- ниска вирулентност.

Вирусът се инактивира при температура 56 °C, съхранява се дълго време при стайна температура и бързо се инактивира при замразяване до –20 °C. CMV е слабо чувствителен към действието на интерферон, не е податлив на антибиотици. Регистрирани са 3 щама на вируса: AD 169, Davis и Kerr.

Епидемиология на цитомегаловирусната инфекция

Цитомегалията е широко разпространена инфекция. Делът на серопозитивните лица сред възрастното население на Руската федерация е 73-98%. Заболеваемостта от CMVI в страната през 2003 г. е 0,79 на 100 000 души от населението, а при деца до 1 година - 11,58; 1–2 години - 1,01; 3–6 години - 0,44 на 100 000. В Москва през 2006 г. заболеваемостта от CMVI е 0,59 на 100 000 население, при деца под 14 години 3,24; а сред възрастното население - 0,24 на 100 000 души.

Източник на инфекциозния агент- човек. Цитомегаловирусната инфекция се характеризира със състояние на дългосрочно латентно носителство на вируса с периодичното му освобождаване в околната среда. Вирусът може да бъде открит във всяка биологична течност, както и в органи и тъкани, използвани за трансплантация. При 20-30% от здравите бременни жени цитомегаловирусът присъства в слюнката, 3-10% в урината, 5-20% в цервикалния канал или вагиналния секрет. Вирусът се открива в кърмата на 20–60% от серопозитивните майки. Около 30% от гей мъжете и 15% от женените мъже имат вируса в спермата си. Кръвта на около 1% от донорите съдържа CMV.

Начини на заразяване.Инфекцията е възможна по сексуален, парентерален, вертикален път, както и чрез контактно-битов път, който се осигурява от аерозолния механизъм на предаване на патогена чрез слюнката при близки контакти.

Цитомегаловирусната инфекция е класическа вродена инфекция с честота 0,3–3% от всички новородени. Рискът от антенатална инфекция на плода при първичен CMVI при бременни жени е 30-40%. При реактивиране на вируса, което се среща при 2-20% от майките, рискът от инфекция на детето е много по-нисък (0,2-2% от случаите). Интранатална инфекция на дете в присъствието на CMV в гениталния тракт при бременни жени се среща в 50-57% от случаите. Основният път на инфекция за дете на възраст под една година е предаването на вируса чрез кърмата.

Децата на серопозитивни майки, деца, които са кърмени повече от един месец, се заразяват в 40-76% от случаите. Следователно до 3% от всички новородени се заразяват с CMV по време на развитието на плода, 4-5% - интранатално; до първата година от живота броят на заразените деца е 10–60%. Значителна роля играе контактно-битовият път на предаване на вируса при малки деца. Инфекцията с цитомегаловирусна инфекция на деца, посещаващи предучилищни институции, е значително по-висока (80% от случаите) в сравнение с "домашните" ученици на същата възраст (20%). Броят на серопозитивните индивиди нараства с възрастта. Около 40–80% от юношите и 60–100% от възрастното население имат IgG антитела срещу CMV. Инфекцията на възрастен с CMV е най-вероятно чрез сексуален контакт, също по време на кръвопреливане и парентерални манипулации. Преливането на цяла кръв и нейните компоненти, съдържащи левкоцити, води до предаване на вируса с честота 0,14-10 на 100 дози.

Съществува висок риск от развитие на сериозно заболяване при многократни кръвопреливания от серопозитивни донори на новородени, особено на недоносени.

Клинично изразеният CMVI е едно от най-честите и сериозни инфекциозни усложнения при трансплантация на органи. Около 75% от реципиентите имат лабораторни признаци на активна цитомегаловирусна инфекция през първите 3 месеца след трансплантацията.

При 5–25% от пациентите, претърпели бъбречна или чернодробна трансплантация, 20–50% от пациентите след алогенна трансплантация на костен мозък, 55–75% от белодробните и / или сърдечните реципиенти развиват CMV заболяване с етиология, цитомегаловирусната инфекция значително повишава риска на отхвърляне на трансплантант. Манифестната инфекция заема едно от първите места в структурата на опортюнистични заболявания при HIV-инфектирани пациенти и се наблюдава при 20-40% от пациентите със СПИН, които не получават HAART, и при 3-7% от HIV-инфектираните пациенти, когато е предписано. Развитието на тежка цитомегаловирусна инфекция е описано при онкохематологични пациенти, пациенти, страдащи от пневмоцистна пневмония, туберкулоза, лъчева болест, изгаряния, при лица на продължителна кортикостероидна терапия, претърпели различни стресови ситуации. Цитомегаловирусът може да бъде причина за посттрансфузионен и хроничен хепатит, различни гинекологични патологии. Предполага се ролята на цитомегаловируса като един от кофакторите в развитието на системен васкулит, атеросклероза на хронични дисеминирани белодробни заболявания, криоглобулинемия, туморни процеси, атеросклероза, церебрална парализа, епилепсия, синдром на Guillain-Barré, синдром на хроничната умора. Сезонността, огнищата и епидемиите не са характерни за заболяването, свързано с цитомегаловирусна инфекция.

Патогенезата на цитомегаловирусната инфекция

Решаващото условие за развитието на антенатална CMVI е виремията на майката. Наличието на вируса в кръвта води до инфекция на плацентата, нейното увреждане и инфекция на плода с възможни последици под формата на малформации и вътрематочно забавяне на растежа, патологичен процес с увреждане на вътрешните органи, предимно на централната нервна система. При наличие на вирус в цервикалния канал на бременна жена е възможен възходящ (трансцервикален) път на инфекция на плода, без патогенът да навлезе в кръвния поток. Реактивирането на цитомегаловирус в ендометриума е един от факторите за ранни аборти. Интранаталната инфекция с вируса възниква, когато плодът преминава през инфектиран родилен канал поради аспирация на съдържаща цитомегаловирус амниотична течност и/или секрети от родовия канал или през увредена кожа и може също да доведе до развитие на клинично значимо заболяване. При постнатална цитомегаловирусна инфекция входната врата за патогена е лигавицата на орофаринкса, дихателната система, храносмилателния и гениталния тракт. След като вирусът преодолее входната врата и локалното му размножаване, настъпва краткотрайна виремия, моноцитите и лимфоцитите пренасят вируса до различни органи. Въпреки клетъчния и хуморален отговор, цитомегаловирусът предизвиква хронична латентна инфекция.

Резервоарът на вирусните частици са моноцити, лимфоцити, ендотелни и епителни клетки. В бъдеще, при лека имуносупресия, е възможно „локално“ активиране на CMVI с освобождаването на вируса от назофаринкса или урогениталния тракт. В случай на дълбоки имунологични нарушения с наследствено предразположение към тази патология се наблюдава възобновяване на активната репликация на вируса, виремия, разпространение на патогена и развитие на клинично изразено заболяване. Активността на вирусната репликация, рискът от проява на цитомегаловирусна инфекция, тежестта на нейния ход до голяма степен се определят от дълбочината на имуносупресията, главно от нивото на намаляване на броя на CD4-лимфоцитите в кръвта.

Широк спектър от органни лезии са свързани с CMVI: бели дробове, храносмилателен тракт, надбъбречни жлези, бъбреци, мозък и гръбначен мозък, ретина. При имуносупресирани пациенти с CMVI белодробната фиброателектаза е постмортална, понякога с кисти и капсулирани абсцеси; ерозивно-язвен с тежка фиброза на субмукозния слой на хранопровода, дебелото черво, по-рядко стомаха и тънките черва; масивна, често двустранна надбъбречна некроза; енцефаловентрикулит, некротична лезия на гръбначния мозък, ретина с развитието на некротичен ретинит. Специфичността на морфологичната картина при CMVI се определя от големи цитомегалоклетки, лимфохистиоцитни инфилтрати, както и продуктивно-инфилтративен панваскулит с цитомегална трансформация на клетките на всички стени на малките артерии и вени с изход от склероза. Такова съдово увреждане служи като основа за тромбоза, води до хронична исхемия, на фона на която се развиват деструктивни промени, сегментна некроза и язви и тежка фиброза. Широко разпространената фиброза е характерна черта на органното увреждане на CMV. При повечето пациенти патологичният процес, свързан с CMV, е генерализиран.

Клинична картина (симптоми) на цитомегаловирусна инфекция

Инкубационният период на CMV инфекцията е 2-12 седмици.

Класификация

Няма общоприета класификация на CMVI. Подходяща е следната класификация на заболяването.

Вроден CMVI:
- безсимптомна форма;
- манифестна форма (цитомегаловирусна болест).
Придобит CMVI.
- Остър CMVI.
- безсимптомна форма;
- цитомегаловирусна мононуклеоза;
- Латентен CMVI.
- Активен CMVI (реактивиране, повторна инфекция):
- безсимптомна форма;
– CMV-асоцииран синдром;
- манифестна форма (цитомегаловирусна болест).

Основните симптоми на цитомегаловирусна инфекция

При вродена CMVI естеството на феталната лезия зависи от продължителността на инфекцията. Острата цитомегалия при майката през първите 20 седмици от бременността може да доведе до тежка патология на плода, водеща до спонтанен аборт, вътрематочна смърт на плода, мъртво раждане и малформации, в повечето случаи несъвместими с живота. При заразяване с цитомегаловирус в края на бременността прогнозата за живота и нормалното развитие на детето е по-благоприятна.

Клинично изразена патология през първите седмици от живота се среща при 10-15% от новородените, заразени с CMV. Манифестната форма на вродена цитомегаловирусна инфекция се характеризира с хепатоспленомегалия, персистираща жълтеница, хеморагичен или макулопапулозен обрив, тежка тромбоцитопения, повишена активност на ALT и нивото на директния билирубин в кръвта и повишена хемолиза на еритроцитите.

Децата често се раждат преждевременно, с липса на телесно тегло, признаци на вътрематочна хипоксия. Характерна е патологията на централната нервна система под формата на микроцефалия, по-рядко хидроцефалия, енцефаловентрикулит, конвулсивен синдром, загуба на слуха. Цитомегаловирусната инфекция е основната причина за вродена глухота. Възможен ентероколит, панкреатична фиброза, интерстициален нефрит, хроничен сиаладенит с фиброза на слюнчените жлези, интерстициална пневмония, атрофия на зрителния нерв, вродена катаракта, както и генерализирано увреждане на органите с развитие на шок, DIC и смърт на детето. Рискът от смърт през първите 6 седмици от живота на новородени със симптоматичен CMVI е 12%. Около 90% от оцелелите деца, страдащи от явен CMVI, имат дългосрочни последици от заболяването под формата на намаляване на умственото развитие, сензорна глухота или двустранна загуба на слуха, нарушено възприятие на речта при запазване на слуха, конвулсивен синдром, пареза и намалено зрение .

При вътрематочна инфекция с цитомегаловирус е възможна асимптоматична форма на инфекция с ниска степен на активност, когато вирусът присъства само в урината или слюнката, и висока степен на активност, ако вирусът се открие в кръвта. В 8-15% от случаите антенаталната CMVI, без да се проявяват ярки клинични симптоми, води до образуването на късни усложнения под формата на загуба на слуха, зрително увреждане, конвулсивни разстройства, физическа и умствена изостаналост. Рисков фактор за развитие на заболяване с увреждане на ЦНС е постоянното наличие на CMV ДНК в цяла кръв в периода от раждането до 3 месеца от живота. Децата с вроден CMVI трябва да бъдат под медицинско наблюдение в продължение на 3-5 години, тъй като увреждането на слуха може да прогресира през първите години от живота, а клинично значимите усложнения продължават дори 5 години след раждането.

При липса на утежняващи фактори интрапарталният или ранен постнатален CMVI е асимптоматичен, клинично се проявява само в 2-10% от случаите, по-често под формата на пневмония. Преждевременно изтощени бебета с ниско тегло при раждане, заразени с цитомегаловирус по време на раждане или в първите дни от живота чрез кръвопреливания, развиват генерализирано заболяване до 3-5-та седмица от живота, проявите на което са пневмония, продължителна жълтеница, хепатоспленомегалия, нефропатия и чревно увреждане, анемия, тромбоцитопения. Заболяването има продължителен рецидивиращ характер.

Максималната смъртност от CMVI настъпва на възраст 2-4 месеца.

Клиничната картина на придобитата цитомегаловирусна инфекция при по-големи деца и възрастни зависи от формата на инфекцията (първична инфекция, реинфекция, реактивиране на латентния вирус), пътищата на инфекция, наличието и тежестта на имуносупресията. Първичната цитомегаловирусна инфекция на имунокомпетентни лица обикновено протича безсимптомно и само в 5% от случаите под формата на синдром, подобен на мононуклеоза, отличителните белези на който са висока температура, изразен и продължителен астеничен синдром, в кръвта - относителна лимфоцитоза, атипични лимфоцити. Ангината и подутите лимфни възли не са типични. Инфекцията с вируса чрез кръвопреливане или трансплантация на инфектиран орган води до развитие на остра форма на заболяването, включително висока температура, астения, болки в гърлото, лимфаденопатия, миалгия, артралгия, неутропения, тромбоцитопения, интерстициална пневмония, хепатит, нефрит и миокардит. При липса на изразени имунологични нарушения, острият CMVI става латентен с доживотно присъствие на вируса в човешкото тяло. Развитието на имуносупресия води до възобновяване на репликацията на CMV, появата на вируса в кръвта и възможната проява на заболяването. Повторното навлизане на вируса в човешкото тяло на фона на състояние на имунна недостатъчност също може да бъде причина за виремия и развитие на клинично изразен CMVI. По време на реинфекция, проявата на CMVI се появява по-често и е по-тежка, отколкото при реактивиране на вируса.

CMVI при имуносупресирани лица се характеризира с постепенно развитие на заболяването в продължение на няколко седмици, появата на предшестващи симптоми под формата на бърза умора, слабост, загуба на апетит, значителна загуба на тегло, продължителна вълнообразна треска от неправилен тип с повишаване на телесната температура над 38,5 ° C, по-рядко - нощно изпотяване, артралгия и миалгия.

Този комплекс от симптоми се нарича "CMV-асоцииран синдром".

При малки деца началото на заболяването може да настъпи без изразена начална токсикоза при нормална или субфебрилна температура.

Широк спектър от органни увреждания са свързани с CMVI, като белите дробове са сред първите, които страдат. Появява се постепенно нарастваща суха или непродуктивна кашлица, умерен задух, засилват се симптомите на интоксикация. Рентгеновите признаци на белодробна патология може да отсъстват, но по време на разгара на заболяването често се определят двустранни дребнофокални и инфилтративни сенки, разположени главно в средните и долните части на белите дробове, на фона на деформиран усилен белодробен модел. При ненавременна диагноза е възможно развитие на DN, RDS и смърт. Степента на белодробно увреждане при пациенти с CMVI варира от минимално тежка интерстициална пневмония до широко разпространен фиброзиращ бронхиолит и алвеолит с образуването на двустранна полисегментарна белодробна фиброза.

Често вирусът заразява храносмилателния тракт. Цитомегаловирусът е основният етиологичен фактор за улцеративни дефекти на храносмилателния тракт при пациенти с HIV инфекция. Типичните признаци на CMV езофагит са треска, ретростернална болка по време на преминаването на хранителния болус, липса на ефект от противогъбичната терапия, наличие на плитки кръгли язви и/или ерозии в дисталния хранопровод. Поражението на стомаха се характеризира с наличието на остри или подостри язви. Клиничната картина на CMV колит или ентероколит включва диария, постоянна коремна болка, болезненост на дебелото черво при палпация, значителна загуба на тегло, тежка слабост и треска. Колоноскопията разкрива ерозия и язва на чревната лигавица. Хепатитът е една от основните клинични форми на CMVI в случай на трансплацентарна инфекция на дете, при реципиенти след чернодробна трансплантация, при пациенти, заразени с вируса по време на кръвопреливания. Характеристика на увреждане на черния дроб при CMVI е честото участие на жлъчните пътища в патологичния процес. CMV хепатитът се характеризира с лек клиничен ход, но с развитието на склерозиращ холангит се появява болка в горната част на корема, гадене, диария, болезненост на черния дроб, повишена активност на алкалната фосфатаза и GGTT и е възможна холестаза.

Увреждането на черния дроб има характер на грануломатозен хепатит, в редки случаи се наблюдава изразена фиброза и дори цироза на черния дроб. Патологията на панкреаса при пациенти с CMVI обикновено протича безсимптомно или с изтрита клинична картина с повишаване на концентрацията на амилаза в кръвта. Клетките на епитела на малките канали на слюнчените жлези, главно паротидните, имат висока чувствителност към CMV. Специфични промени в слюнчените жлези при CMVI при деца се срещат в по-голямата част от случаите. За възрастни пациенти с CMVI сиаладенитът не е типичен.

Цитомегаловирусът е една от причините за надбъбречна патология (често при пациенти с HIV инфекция) и развитие на вторична надбъбречна недостатъчност, проявяваща се с персистираща хипотония, слабост, загуба на тегло, анорексия, чревни разстройства, редица психични разстройства, по-рядко - хиперпигментация на кожата и лигавиците. Наличието на CMV ДНК в кръвта на пациента, както и постоянна хипотония, астения, анорексия, изисква определяне на нивото на калий, натрий и хлориди в кръвта, провеждане на хормонални изследвания за анализ на функционалната активност на надбъбречните жлези. CMV адреналитът се характеризира с първоначална лезия на медулата с прехода на процеса към дълбоко, а по-късно към всички слоеве на кората.

Манифестният CMVI често се проявява с увреждане на нервната система под формата на енцефаловентрикулит, миелит, полирадикулопатия, полиневропатия на долните крайници. CMV енцефалитът при пациенти с ХИВ инфекция се характеризира със слаба неврологична симптоматика (интермитентно главоболие, замаяност, хоризонтален нистагъм, пареза на окуломоторния нерв, невропатия на лицевия нерв), но изразени промени в психичния статус (промени в личността, тежко увреждане на паметта, намалена способност за интелектуална дейност, рязко отслабване на умствената и двигателната активност, дезориентация на място и време, анозогнозия, намален контрол върху функцията на тазовите органи). Мнестико-интелектуалните промени често достигат до степен на деменция. При деца, които са имали CMV енцефалит, също се открива забавяне на умственото и умственото развитие.

Изследванията на цереброспиналната течност (CSF) показват повишен протеин, липса на възпалителен отговор или мононуклеарна плеоцитоза и нормални нива на глюкоза и хлорид. Клиничната картина на полиневропатията и полирадикулопатията се характеризира с болка в дисталните долни крайници, по-рядко в лумбалната област, съчетана с изтръпване, парастезия, хиперестезия, каузалгия, хиперпатия. При полирадикулопатия е възможна вяла пареза на долните крайници, придружена от намаляване на болката и тактилната чувствителност в дисталните крака. В CSF на пациенти с полирадикулопатия се открива повишено съдържание на протеин, лимфоцитна плеоцитоза.

Цитомегаловирусът играе водеща роля в развитието на миелит при HIV-инфектирани пациенти. Увреждането на гръбначния мозък е дифузно и е късна проява на CMVI. В началото заболяването има клинична картина на полиневропатия или полирадикулопатия, по-късно, в съответствие с преобладаващото ниво на увреждане на гръбначния мозък, се развива спастична тетраплегия или спастична пареза на долните крайници, появяват се пирамидни признаци, значително намаляване на всички видове чувствителност, предимно в дисталните крака; трофични разстройства. Всички пациенти страдат от груби нарушения на функцията на тазовите органи, предимно от централен тип. В CSF се определя умерено увеличение на съдържанието на протеин, лимфоцитна плеоцитоза.

CMV ретинитът е най-честата причина за загуба на зрение при пациенти с HIV инфекция. Тази патология е описана и при реципиенти на органи, деца с вроден CMVI и в отделни случаи при бременни жени. Пациентите се оплакват от плаващи точки, петна, воал пред очите, намалена зрителна острота и дефекти в зрителното поле. При офталмоскопия на ретината по периферията на фундуса се откриват бели огнища с кръвоизливи по ретиналните съдове. Прогресирането на процеса води до образуването на дифузен обширен инфилтрат със зони на атрофия на ретината и огнища на кръвоизливи по повърхността на лезията. Първоначалната патология на едното око придобива двустранен характер след 2-4 месеца и при липса на етиотропна терапия в повечето случаи води до загуба на зрение. Пациенти с HIV инфекция с анамнеза за CMV ретинит могат да развият увеит по време на HAART като проява на синдрома на възстановяване на имунната система.

Сензорна глухота се среща при 60% от децата с клинично изразен вроден CMVI. Загуба на слуха е възможна и при възрастни ХИВ-инфектирани индивиди с явен CMVI. Свързаните с CMV увреждания на слуха се основават на възпалително и исхемично увреждане на кохлеята и слуховия нерв.

Редица произведения демонстрират ролята на CMV като етиологичен фактор в патологията на сърцето (миокардит, дилатативна кардиопатия), далака, лимфните възли, бъбреците, костния мозък с развитието на панцитопения. Интерстициалният нефрит, причинен от CMVI, обикновено протича без клинични прояви. Възможни са микропротеинурия, микрохематурия, левкоцитурия, рядко вторичен нефротичен синдром и бъбречна недостатъчност. При пациенти с CMVI често се регистрира тромбоцитопения, по-рядко умерена анемия, левкопения, лимфопения и моноцитоза.

Диагностика на цитомегаловирусна инфекция

Клиничната диагноза на CMV заболяване изисква задължително лабораторно потвърждение.

Изследването на кръвта на пациента за наличие на специфични антитела от клас IgM и / или антитела от клас IgG не е достатъчно нито за установяване на факта на активна репликация на CMV, нито за потвърждаване на манифестната форма на заболяването. Наличието на анти-CMV IgG в кръвта означава само факта на среща с вируса.

Новороденото получава IgG антитела от майката и те не служат като доказателство за CMV инфекция. Количественото съдържание на IgG антитела в кръвта не корелира нито с наличието на заболяването, нито с активната асимптоматична форма на инфекцията, нито с риска от вътрематочна инфекция на детето. Само увеличение от 4 или повече пъти на количеството на анти-CMV IgG в „сдвоени серуми“ по време на изследване с интервал от 14–21 дни има определена диагностична стойност.

Липсата на анти-CMV IgG в комбинация с наличието на специфични IgM антитела показва остър CMVI. Откриването на анти-CMV IgM при деца през първите седмици от живота е важен критерий за вътрематочна инфекция с вируса, но сериозен недостатък на определянето на IgM антитела е честата им липса при наличие на активен инфекциозен процес и чести фалшиви положителни резултати резултати. Наличието на остър CMVI се показва чрез неутрализиране на IgM антитела, присъстващи в кръвта за не повече от 60 дни от момента на заразяване с вируса. Определена диагностична и прогностична стойност има определянето на индекса на авидитет на анти-CMV IgG, който характеризира скоростта и силата на свързване на антигена с антитялото. Откриването на нисък индекс на авидитет на антитела (по-малко от 0,2 или по-малко от 30%) потвърждава скорошна (в рамките на 3 месеца) първична инфекция с вируса. Наличието на нискоавидни антитела при бременна жена е маркер за висок риск от трансплантационно предаване на патогена на плода. В същото време липсата на нискоавидни антитела не изключва напълно скорошна инфекция.

Вирусологичният метод, базиран на изолирането на CMV от биологични течности в клетъчна култура, е специфичен, но отнемащ време, отнемащ време, скъп и нечувствителен метод за диагностициране на CMV.

В практическото здравеопазване се използва бърз културен метод за откриване на вирусен антиген в биологични материали чрез анализиране на заразени клетки от култура. Откриването на ранни и много ранни CMV антигени показва наличието на активен вирус при пациент.

Въпреки това, методите за откриване на антиген са по-ниски по чувствителност от молекулярните методи, базирани на PCR, които позволяват директно качествено и количествено откриване на CMV ДНК в биологични течности и тъкани за възможно най-кратко време. Клиничното значение на определянето на CMV ДНК или антиген в различни биологични течности не е еднакво.

Наличието на патогена в слюнката е само маркер за инфекция и не показва значителна вирусна активност. Наличието на CMV ДНК или антиген в урината доказва факта на инфекция и определена вирусна активност, което е важно по-специално при изследване на дете през първите седмици от живота му. Най-важната диагностична стойност е откриването на ДНК или антиген на вируса в цяла кръв, което показва високоактивна репликация на вируса и неговата етиологична роля в съществуващата органна патология. Откриването на CMV ДНК в кръвта на бременна жена е основният маркер за висок риск от инфекция на плода и развитие на вроден CMVI. Фактът на инфекция на плода се доказва от наличието на CMV ДНК в амниотичната течност или кръвта на пъпната връв, а след раждането на детето се потвърждава от откриването на вирусна ДНК във всяка биологична течност през първите 2 седмици от живот. Манифестът на CMVI при деца от първите месеци от живота се потвърждава от наличието на CMV ДНК в кръвта; при имуносупресирани лица (реципиенти на органи с HIV инфекция) е необходимо да се определи количеството на вирусната ДНК в кръвта. Съдържанието на CMV ДНК в цяла кръв, равно на 3,0 или повече log10 в 105 левкоцити, надеждно показва цитомегаловирусната природа на заболяването. Количественото определяне на CMV ДНК в кръвта също има голяма прогностична стойност. Появата и постепенното увеличаване на съдържанието на CMV ДНК в цяла кръв значително изпреварва развитието на клиничните симптоми. Откриването на цитомегалоцелуларни клетки при хистологично изследване на материали от биопсия и аутопсия потвърждава цитомегаловирусната природа на органната патология.

Диагностичен стандарт

Изследване на бременни жени за определяне на наличието на активен CMVI и степента на риск от вертикално предаване на вируса на плода.

Определяне на количеството на анти-CMV IgG в кръвта с интервал от 14-21 дни.
Изследване на амниотична течност или кръв от пъпна връв за наличие на CMV ДНК (ако е показано).

Изследвания на кръв и урина за наличие на ДНК или антиген на вируса се извършват рутинно най-малко два пъти по време на бременност или по клинични показания.

Изследване на новородени за потвърждаване на антенатална инфекция с CMV (вроден CMVI).

Изследване на урина или изстъргване от устната лигавица за наличие на CMV ДНК или вирусен антиген през първите 2 седмици от живота на детето.
Изследването на цяла кръв за наличие на CMV ДНК или вирусен антиген през първите 2 седмици от живота на детето, с положителен резултат е показано количествено определяне на CMV ДНК в цяла кръв.
Кръвен тест за наличие на IgM антитела срещу CMV чрез ELISA.
Определяне на количеството IgG антитела в кръвта с интервал от 14-21 дни.

Възможно е да се проведе кръвен тест на майката и детето за анти-CMV IgG, за да се сравни количеството IgG антитела в „сдвоени серуми“.

Изследване на деца за потвърждаване на интрапартална или ранна постнатална CMV инфекция и наличие на активен CMVI (при липса на вирус в кръвта, урината или слюнката, анти-CMV IgM през първите 2 седмици от живота).

Изследване на урина или слюнка за наличие на CMV ДНК или вирусен антиген през първите 4-6 седмици от живота на детето.
Изследването на цяла кръв за наличие на CMV ДНК или вирусен антиген през първите 4-6 седмици от живота на детето, с положителен резултат е показано количествено определяне на CMV ДНК в цяла кръв.
Кръвен тест за наличие на IgM антитела срещу CMV чрез ELISA.

Изследване на малки деца, юноши, възрастни със съмнение за остър CMVI.

Пълен кръвен тест за CMV ДНК или вирусен антиген.
Анализ на урината за наличие на CMV ДНК или вирусен антиген.
Кръвен тест за наличие на IgM антитела срещу CMV чрез ELISA.
Определяне на индекса на авидитет на IgG антитела към CMV чрез ELISA.
Определяне на количеството IgG антитела в кръвта с интервал от 14-21 дни.

Изследване на пациенти със съмнение за активен CMVI и манифестна форма на заболяването (CMV заболяване).

Изследване на цяла кръв за наличие на CMV ДНК или CMV антиген със задължителното количествено определяне на съдържанието на CMV ДНК в кръвта.
Определяне на CMV ДНК в CSF, плеврална течност, течност от бронхоалвеоларен лаваж, бронхиални и органни биопсии при наличие на подходяща органна патология.
Хистологично изследване на биопсични и аутопсионни материали за наличие на цитомегални клетки (оцветяване с хематоксилин и еозин).

Диференциална диагноза на цитомегаловирусна инфекция

Диференциалната диагноза на вродена CMVI се извършва с рубеола, токсоплазмоза, неонатален херпес, сифилис, бактериална инфекция, хемолитична болест на новороденото, родова травма и наследствени синдроми. От решаващо значение е специфичната лабораторна диагностика на заболяването през първите седмици от живота на детето, хистологично изследване на плацентата с помощта на молекулярни диагностични методи. При заболяване, подобно на мононуклеоза, се изключват инфекции, причинени от EBV, херпес вирус тип 6 и 7, остра HIV инфекция, както и стрептококов тонзилит и появата на остра левкемия. В случай на развитие на CMV респираторно заболяване при малки деца, диференциалната диагноза трябва да се извърши с магарешка кашлица, бактериален трахеит или трахеобронхит и херпесен трахеобронхит. При пациенти с имунен дефицит манифестният CMVI трябва да се диференцира от пневмоцистна пневмония, туберкулоза, токсоплазмоза, микоплазмена пневмония, бактериален сепсис, невросифилис, прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия, лимфопролиферативни заболявания, гъбични и херпесни инфекции, HIV енцефалит. Полиневропатия и полирадикулопатия с CMV етиология изисква разграничаване от полирадикулопатия, причинена от херпесни вируси, синдром на Guillain-Barré, токсична полиневропатия, свързана с употребата на лекарства, алкохол и наркотици, психотропни вещества. За навременна етиологична диагноза, заедно с оценка на имунния статус, стандартни лабораторни изследвания, ЯМР на мозъка и гръбначния мозък, се извършва кръвен тест за наличие на CMV ДНК, инструментални изследвания с изследването на CSF, лаважна течност, плеврален излив, биопсични материали за наличие на ДНК в тях на патогени.

Показания за консултация с други специалисти

Показания за консултация със специалисти при пациенти с CMVI са тежки увреждания на белите дробове (пулмолог и фтизиатър), централната нервна система (невролог и психиатър), зрението (офталмолог), органите на слуха (отоларинголог) и костния мозък (онкохематолог).

Пример за диагноза

Диагнозата на манифестен CMVI се формулира, както следва:

Остра цитомегаловирусна инфекция, цитомегаловирусна мононуклеоза;
- вродена цитомегаловирусна инфекция, манифестна форма;
- HIV инфекция, стадий на вторични заболявания 4 B (СПИН): изявена цитомегаловирусна инфекция (пневмония, колит).

Показания за хоспитализация

При клинично изразена CMV болест е показана хоспитализация.

Лечение на цитомегаловирусна инфекция

Режим. Диета

Не се изисква специален режим и диета за пациенти с CMVI, ограниченията се определят въз основа на състоянието на пациента и местоположението на лезията.

Медицинско лечение

Лекарствата, чиято ефективност е доказана чрез контролирани проучвания за лечение и профилактика на CMV заболяване, са антивирусните лекарства ганцикловир, валганцикловир, натриев фоскарнет, цидофовир. Интерфероновите препарати и имунокоректорите не са ефективни при цитомегаловирусна инфекция.

При активен CMVI (наличие на CMV ДНК в кръвта) при бременни жени, избраното лекарство е човешки антицитомегаловирусен имуноглобулин (neocytotec). За предотвратяване на вертикална инфекция с вируса на плода, лекарството се предписва 1 ml / kg на ден интравенозно, 3 инжекции с интервал от 1-2 седмици.

За да се предотврати проявата на заболяването при новородени с активен CMVI или с манифестна форма на заболяването с незначителни клинични прояви, neocytotec е показан при 2-4 ml / kg на ден за 6 инжекции (на всеки 1 или 2 дни). Ако децата, в допълнение към CMVI, имат други инфекциозни усложнения, вместо неоцитотект е възможно да се използва пентаглобин в доза от 5 ml / kg дневно в продължение на 3 дни, с повторение, ако е необходимо, на курс или други имуноглобулини за венозно приложение.

Употребата на neocytotect като монотерапия при пациенти, страдащи от явни, животозастрашаващи или тежки последици от CMVI, не е показана.

Ганцикловир и валганцикловир са лекарствата на избор за лечение, вторична профилактика и профилактика на манифестен CMVI. Лечението на манифестен CMVI с ганцикловир се извършва по схемата: 5 mg / kg интравенозно 2 пъти на ден с интервал от 12 часа в продължение на 14-21 дни при пациенти с ретинит; 3-4 седмици - с увреждане на белите дробове или храносмилателния тракт; 6 седмици или повече - с патология на централната нервна система. Валганцикловир се използва перорално в терапевтична доза от 900 mg 2 пъти на ден за лечение на ретинит, пневмония, езофагит, ентероколит с CMV етиология. Продължителността на приложение и ефикасността на валганцикловир са идентични с парентералната терапия с ганцикловир. Критериите за ефективност на лечението са нормализиране на състоянието на пациента, ясна положителна тенденция според резултатите от инструменталните изследвания, изчезването на CMV ДНК от кръвта. Ефективността на ганцикловир при пациенти с CMV лезии на мозъка и гръбначния мозък е по-ниска, главно поради късната етиологична диагноза и ненавременното започване на терапия, когато вече са налице необратими промени в централната нервна система. Ефективността на ганцикловир, честотата и тежестта на страничните ефекти при лечението на деца с CMV заболяване са сравними с тези при възрастни пациенти.

С развитието на животозастрашаващ манифест на CMVI при дете е необходима употребата на ганцикловир. За лечение на деца с явен неонатален CMVI, ганцикловир се предписва в доза от 6 mg / kg интравенозно на всеки 12 часа в продължение на 2 седмици, след което, ако има първоначален ефект от терапията, лекарството се използва в доза от 10 mg. /kg през ден в продължение на 3 месеца.

При поддържане на състоянието на имунодефицит, рецидивите на CMV заболяването са неизбежни. ХИВ-инфектираните пациенти, лекувани с явен CMVI, получават поддържаща терапия (900 mg/ден) или ганцикловир (5 mg/kg/ден) за предотвратяване на рецидив на заболяването. Поддържащото лечение при пациенти с HIV инфекция, които са претърпели CMV ретинит, се провежда на фона на HAART, докато броят на CD4 лимфоцитите се увеличи с повече от 100 клетки на 1 μl, което продължава най-малко 3 месеца. Продължителността на поддържащия курс при други клинични форми на CMVI трябва да бъде най-малко един месец. В случай на рецидив на заболяването се предписва повторен терапевтичен курс. Лечението на увеит, развил се по време на възстановяването на имунната система, включва системно или периокуларно приложение на стероиди.

Понастоящем при пациенти с активна цитомегаловирусна инфекция се препоръчва стратегия на "превантивна" етиотропна терапия за предотвратяване на проявата на заболяването.

Критериите за предписване на превантивна терапия са наличието на дълбока имуносупресия при пациенти (в случай на HIV инфекция, броят на CD4-лимфоцитите в кръвта е по-малко от 50 клетки на 1 μl) и определянето на CMV ДНК в цяла кръв при концентрация над 2,0 lg10 ген/ml или откриване на ДНК CMV в плазмата. Лекарството на избор за профилактика на явна CMVI е валганцикловир, използван в доза от 900 mg/ден. Продължителността на курса е минимум месец. Критерият за спиране на терапията е изчезването на CMV ДНК от кръвта. При реципиенти на органи превантивната терапия се провежда няколко месеца след трансплантацията. Странични ефекти на ганцикловир или валганцикловир: неутропения, тромбоцитопения, анемия, повишен серумен креатинин, кожен обрив, сърбеж, диспепсия, реактивен панкреатит.

Стандарт на грижа

Курс на лечение: ганцикловир 5 mg / kg 2 пъти на ден или валганцикловир 900 mg 2 пъти на ден, продължителността на лечението е 14-21 дни или повече, докато симптомите на заболяването и CMV ДНК от кръвта изчезнат. В случай на рецидив на заболяването се провежда повторен курс на лечение.

Поддържаща терапия: валганцикловир 900 mg/ден за поне един месец.

Превантивна терапия за активен CMVI при имуносупресирани пациенти за предотвратяване на развитието на CMV заболяване: валганцикловир 900 mg/ден в продължение на поне един месец, докато няма CMV ДНК в кръвта.

Превантивна терапия на активен CMVI по време на бременност, за да се предотврати вертикална инфекция на плода: неоцитотект 1 ml / kg на ден интравенозно 3 инжекции с интервал от 2-3 седмици.

Превантивна терапия на активен CMVI при новородени, малки деца за предотвратяване на развитието на манифестна форма на заболяването: неоцитотект 2-4 ml / kg на ден интравенозно, 6 инжекции под контрола на наличието на CMV ДНК в кръвта.

Прогноза

При ранна диагностика на CMV пневмония, езофагит, колит, ретинит, полиневропатия и навременно започване на етиотропна терапия, прогнозата за живота и работоспособността е благоприятна. Късното откриване на цитомегаловирусната патология на ретината и развитието на нейното обширно увреждане води до трайно намаляване на зрението или до пълната му загуба. CMV увреждане на белите дробове, червата, надбъбречните жлези, мозъка и гръбначния мозък може да причини увреждане или смърт на пациентите.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Работоспособността на пациенти с CMV заболяване е нарушена най-малко 30 дни.

Клиничен преглед

Жените по време на бременност се подлагат на лабораторен преглед, за да се изключи активна цитомегаловирусна инфекция. Малките деца, заразени с CMVI антенатално, се наблюдават от невропатолог, отоларинголог и офталмолог.

Децата, които са претърпели клинично изразена вродена CMVI, са на диспансерна регистрация при невролог. Пациентите след трансплантация на костен мозък и други органи през първата година след трансплантацията трябва да бъдат изследвани за наличие на CMV ДНК в цяла кръв поне веднъж месечно. Пациенти с ХИВ инфекция с брой CD4-лимфоцити под 100 клетки на 1 µl трябва да бъдат прегледани от офталмолог и тествани за количествено съдържание на CMV ДНК в кръвните клетки поне веднъж на всеки 3 месеца.

Профилактика на цитомегаловирусна инфекция

Превантивните мерки срещу CMVI трябва да се диференцират в зависимост от рисковата група. Необходимо е да се консултират бременни жени (особено серонегативни) по проблема с цитомегаловирусната инфекция и препоръки относно използването на бариерни контрацептиви по време на полов акт, спазване на правилата за лична хигиена при грижи за малки деца. Желателно е временно прехвърляне на бременни серонегативни жени, работещи в домове за сираци, детски стационари и детски ясли, на работа, която не е свързана с риск от инфекция с CMV. Важна мярка за превенция на CMVI в трансплантологията е изборът на серонегативен донор, ако реципиентът е серонегативен. Понастоящем няма патентована антицитомегаловирусна ваксина.

Едва ли е възможно да срещнете човек, който никога през живота си да не е болен. Понякога е трудно да се определи причината за лошото здраве. Под обикновена настинка се маскират патогени на голямо разнообразие от заболявания, включително CMV (цитомегаловируси).

Цитомегаловирусът е член на семейството на човешкия херпесвирус. Мнозина са запознати с отвратителната "треска" на устните. Причинява се от симплексвируса, братовчед на CMV. Отличителна черта на CMV от неговите братя е, че засяга вътрешните органи на човек - бъбреците, сърцето, черния дроб.

Човек може да бъде носител на вируса дълго време, без да го осъзнава. Изглежда, че ако няма причина за безпокойство, тогава защо CMV е под такова наблюдение на учените? И работата е там, че податливостта на всеки към вируса е различна. Ако за някои хора причинителят на цитомегаловирусната инфекция е просто неканен гост, то за други това може да доведе до увреждане и дори смърт.

Кой е той?

И така, "виновникът" на цитомегаловирусната инфекция е човешкият CMV от семейството на херпесвирусите. Разнася се по цялото тяло, но все пак основното убежище на патогена са слюнчените жлези.

Географията на вируса е обширна: той е открит в абсолютно всички региони на нашата планета. Преносители могат да бъдат хора от всяка социално-икономическа група. Но вирусът все още е по-разпространен сред хората с нисък социален статус, както и тези, живеещи в бедни развиващи се страни.

Цитомегаловирусът има сложна структура и принадлежи към човешките херпесни вируси тип 5

Според статистиката от 50% до 100% от хората (в зависимост от региона) са заразени с CMV. Това се доказва от антитела, открити в кръвта на земните жители. Вирусът може да проникне в човешкото тяло по всяко време на живота му. Хората с намален имунитет са особено податливи на инфекция:

• -заразен;
• Прием на лекарства, които отслабват имунния отговор;
• Претърпели са трансплантация на костен мозък или вътрешни органи.

Цитомегаловирусът може да бъде както следствие, така и причина за намаляване на имунитета.

По-опасна форма на CMV инфекция е вътрематочната.

Възможни начини на предаване на CMV

CMV инфекцията не е много заразна. За придобиване на вируса са необходими многобройни контакти или продължителен близък контакт с вирусоносителя. Въпреки това, повечето от жителите на Земята са заразени с него.

Основните начини на заразяване:

1. Сексуален. Вирусът се концентрира в спермата, вагиналната и цервикалната слуз.
2. Въздушен. Предава се при кашляне, кихане, говор, целувка.
3. Преливане на кръв или нейни компоненти, които съдържат левкоцити.
4. Трансплантация на органи от заразени донори.
5. На плода от заразена майка.

Ние всички сме в общество от нашия собствен вид, които кашляме и кихаме, родени сме от заразени жени, имаме множество сексуални партньори, получаваме кръв и органи от донори или сами ставаме такива. Следователно може да се приеме, че 90 процента има вероятност за откриване на CMV в цитонамазка, кръв, кърма, слюнка и др.

Важното е не откриването на вируса изобщо, а откриването на активната му форма. Спящото куче, докато не се събуди, не е опасно. Патогенът се "събужда" само когато в тялото се появят благоприятни за него условия.

Варианти за развитие на инфекция

1) При хора с нормален имунитет

„Неканените гости“ могат да останат незабелязани дълго време. Понякога има симптоми, наподобяващи SARS. Първите признаци на заболяването се появяват 20-60 дни след въвеждането на вируса в тялото. Но има глобална разлика между CMVI и респираторно заболяване: ако ARVI изчезне в най-лошия случай за една седмица, тогава цитомегаловирусната инфекция може да напомня за себе си за месец или повече. И симптомите на пръв поглед са много сходни:

• Хрема;
• повишена температура;
• Слабост;
• Увеличени лимфни възли;
• главоболие;
• втрисане;
• Възпаление на ставите;
• Увеличаване на черния дроб и далака;
• Появата на обрив по кожата.

Трябва да се подчертае, че всички тези прояви са нормален имунен отговор на активността на CMV. В крайна сметка повишената температура е фатална за вируса. А местата на възпаление са последното убежище на ДНК частици. Ако напълно се отървете от симптомите, болестта става продължителна. Необходимо е да се справят с последствията от инфекцията само в случай на тяхното опасно развитие.

Добрият имунитет допринася за образуването на антивирусни антитела в кръвта, което води до бързо възстановяване. Вирусите обаче са открити в човешките биологични течности от дълго време. В продължение на много години патогенните патогени са в тялото в неактивна форма. Не е изключено и внезапното им изчезване.

2) Хора със слаба имунна система

Слабият имунитет е рай за „спящия“ вирус. В такъв организъм той прави каквото си иска. Заболяването при пациенти с намален имунитет може да се прояви с различна степен на тежест. Възможни са усложнения под формата на:

1. плеврит;
2. пневмония;
3. артрит;
4. Увреждане на вътрешните органи;
5. миокардит;
6. енцефалит;
7. Вегетативни разстройства.

Понякога може да има:

• Очни заболявания;
• Възпалителни процеси на мозъка (до смърт);
• парализа.

При жените заболяването се проявява чрез ерозия на шийката на матката, възпаление на пикочно-половата система. Ако една жена е бременна по същото време, тогава съществува реална заплаха за плода. При мъжете може да бъде засегната уретрата, тъканта на тестисите.

Но всички тези усложнения се появяват рядко - главно при хора с намален имунен отговор.

3) Вродена CMV инфекция

Ако по време на бременност (през първия триместър) плодът се зарази, може да настъпи спонтанен аборт. На по-късна дата се развива цитомегалия. Проявява се в недоносеност, пневмония, увеличен черен дроб, бъбрек, далак. Може да се появи изоставане в развитието, увреждане на слуха и зрението и зъбни аномалии.

Диагностични методи

За диагностициране на CMVI се изследват оплакванията на пациента, признаците на заболяването и резултатите от лабораторните анализи. За поставяне на диагнозата се извършват няколко лабораторни изследвания едновременно. Проучени:

1. слюнка;
2. алкохол;
3. Промивна вода, получена в резултат на промивка на бронхите и белите дробове;
4. биопсии;
5. урина;
6. Кърма;
7. кръв;

Важно е да не изминат повече от четири часа от вземането на пробата до началото на изследването.

Основни методи на изследване:

• Откриване на антитела срещу цитомегаловирус ().

Най-достъпната лабораторна техника е засяването. Не изисква сложно оборудване. С помощта на метода на сеитба се определя не само наличието на патогенен патоген, но и неговият вид, степен на агресивност, форма. Много полезно допълнение към изследването е тестването на лекарствени препарати директно върху колониите от получената култура. В крайна сметка всеки случай на инфекция е индивидуален.

Най-чувствителният метод е PCR (полимеразна верижна реакция). Открива дори малка част от ДНК.

Предимството на PCR техниката е откриването на инфекция:

1. Рано;
2. Устойчив;
3. Латентен.

Недостатъци на техниката:

1. Ниска прогнозна стойност;
2. Малко конкретика.

Наскоро Често се използва методът ELISA(ензимен имуноанализ). С негова помощ се открива и CMV антигенът. Ако антитела от клас М са открити в резултат на кръвен тест, тогава се прави заключение за първичната инфекция. При вътрематочна инфекция IgM антителата се откриват през първите 2 седмици от живота на детето. Последващ положителен тест показва придобита инфекция.

Появата на IgG антитела показва минало заболяване. Какъв е стандартът за този показател? Наличието на титър IgG в кръвта вече е норма, тъй като почти всички хора рано или късно се сблъскват с такъв вирус. В допълнение, наличието на антитела показва добър имунен отговор - тялото реагира на въвеждането на вируса и се защити.

ELISA алгоритъм за съмнение за CMV

По-точен е количественият анализ. Трябва да се внимава за нарастването на титъра на IgG, което може да означава прогресия на патологията. Важно е инфекцията да се диагностицира възможно най-бързо, да се определи стадият на заболяването, неговата форма и продължителността на инфекциозния процес.

Трябва да се отбележи, че антителата от клас M и G не винаги се откриват. Те може да не се открият в кръвта на имуносупресирани пациенти.

Как да се лекува CMVI?

За съжаление е невъзможно напълно да се унищожат вирусите в тялото.. Да, и не е необходимо. 95% от земляните имат патогени на CMVI и много хора просто не ги забелязват. Те не забелязват, докато CMV „спи“. И за да ги „събудите“, трябва да се опитате много - да достигнете крайната степен на бери-бери, протеинов глад или да хванете ХИВ.

Лечението на цитомегаловирусната инфекция е необходимо в активната му форма. Но се състои преди всичко в корекцията на имунната система. В крайна сметка при хора с отслабен имунен отговор CMV се „събужда“ и започва да унищожава тялото.

В какви случаи се предписва лечение?

• При първична инфекция с изразени симптоми на патология;
• При откриване на имунодефицитно състояние;
• Бременни или планиращи бременност в случай на първична инфекция или в случай на обостряне на заболяването.

Лекувайте CMV инфекцията стриктно според показанията. Откриването на вирус в тялото не може да бъде основа за лекарствена терапия. Самолечението с лекарства е недопустимо!

Могат да бъдат предписани антивирусни лекарства, като напр ганцикловир, фоскарнет, фамцикловир. Те обаче имат хепатотоксичен ефект и се понасят лошо от пациентите. Не трябва да се дават на кърмачета и бременни жени. Следователно средствата от групата на интерферона се използват по-активно: роферон, интрон А, виферон.

За предотвратяване на рецидиви се предписват панавири неовир.

При лечението на CMVI може да се предпише имуноглобулин, обогатен с антитела срещу този патоген. Такива лекарства включват цитотект, нео-цитотек.

При тежки симптоми - пневмония, енцефалит - се провежда комплекс от терапевтични мерки, насочени към премахване на тези симптоми.

Видео: цитомегаловирус в програмата "Живей здравословно!"

Спецификата на развитието на CMVI при деца

Най-често първата среща на човек с CMV се случва в детството. Това не винаги се случва по време на развитието на плода. Детето расте сред множество вирусоносители, общува с деца и възрастни. Избягването на инфекция при такива условия е почти невъзможно.

Но дори е добре. Бебетата, които се срещат с патогенни фактори в ранна детска възраст, придобиват имунитет към тях.

Само 15% от здравите деца показват симптоми на цитомегаловирусна инфекция. Може да има различни признаци на дискомфорт.

Как да се определи инфекцията при новородени?

Често бебето се ражда външно здраво, без никакви симптоми на инфекция. Понякога има някои временни знаци, които преминават безопасно.

Прояви и усложнения на CMVI и като цяло при новородени

Временните симптоми включват:

1. Намалено телесно тегло;
2. Патологични промени в далака;
3. Синкав обрив по кожата;
4. увреждане на черния дроб;
5. жълтеница;
6. Белодробни заболявания.

Въпреки това, малък брой новородени имат по-продължителни нарушения, които могат да останат за цял живот.

Честите симптоми на CMV включват:

• зрително увреждане;
• Умствена изостаналост;
• Малка глава;
• Лоша координация на движението;
• Загуба на слуха.

Понякога постоянните симптоми на CMV се появяват след няколко години.

При новородени заболяването е малко по-различно, отколкото при по-големи деца и възрастни. Тежките симптоми се появяват при по-малко от 20% от бебетата. И само една четвърт от тях изискват терапевтично лечение.

Всяка от проявите е причина да посетите педиатър. Симптомите обикновено изчезват без лечение, но усложнения се случват, макар и рядко.

Защо CMVI е опасен за децата?

Най-уязвимите категории за CMVI са новородени с незрял имунитет, както и деца с имунодефицит.

Най-тежките последици от инфекцията при тези деца:

1. увреждане на ЦНС. Има признаци на енцефалит: конвулсии, повишена сънливост. Възможно е увреждане на слуха (до глухота).
2. Хориоретинитът е възпалително заболяване на очите. Ретината е предимно засегната. Може да доведе до слепота.
3. Цитомегаловирусна пневмония. Смята се за основна причина за смърт при пациенти с отслабен имунитет.
4. Тежкият енцефалит може да доведе до смърт на дете.

Вирусът представлява заплаха за децата с левкемия и други видове рак, както и за тези, които се подготвят за трансплантация на органи. Такива деца трябва да бъдат диагностицирани с CMVI. Особено изследването е необходимо за обостряне на симптомите на инфекция.

Как да се предотврати развитието на CMV инфекция при деца?

След като прочетете тази статия, няма нужда да тичате до аптеката за антивирусни лекарства за родители на здрави деца!Само бебета с нисък имунен отговор трябва да бъдат защитени от CMV. Ако майката е била диагностицирана с първична инфекция, тогава тя трябва да приема имуноглобулини. А кърмата ги транспортира до тялото на бебето.

Но все пак нищо по-добро все още не е измислено от развитието и поддържането на собствения имунитет на децата чрез втвърдяване, физическа активност, ядене на зеленчуци и плодове. За децата, водещи здравословен начин на живот, патогенният патоген, който навлиза в тялото, не е ужасен.

Видео: педиатър за цитомегаловирусна инфекция

Какво е цитомегаловирусна инфекция

Още през 1882 г. немският патолог X. Ribbert открива особени гигантски клетки с включвания в ядрото в бъбречните тубули на мъртвородено дете. Впоследствие те бяха наречени цитомегални клетки (Goodpasture E., Talbot F., 1921). По-късно L. Smith и W. Rowe (1956) изолират вирус, който причинява заболяване с развитие на характерна цитомегалия. Той беше наречен цитомегаловирус (CMV), а самото заболяване беше наречено цитомегаловирусна инфекция.

Какво причинява цитомегаловирусна инфекция?

Причинителят на цитомегаловирусната инфекция- ДНК-геномен вирус от рода Cytomegalovirus (цитомегаловирус hominis) подсемейство Betaherpesvirinae от семейство Herpesviridae. Известни са три щама на вируса: Davis, AD-169 и Kerr. Възможно е бавно възпроизвеждане на вируса в клетката, без да се уврежда. Вирусът се инактивира чрез нагряване и замразяване и се запазва добре при стайна температура. При -90 °C, той остава за дълго време, е относително стабилен при pH 5,0-9,0 и бързо се разпада при pH 3,0.

Резервоар и източник на инфекция- лице с остра или латентна форма на заболяването. Вирусът може да се намери в различни биологични секрети: слюнка, назофарингеален секрет, сълзи, урина, изпражнения, семенна течност и цервикален секрет.

Предавателни механизмиразнообразен, преносни пътища- въздушно-капково, контактно (пряко и индиректно - чрез предмети от бита) и трансплацентарно. Заразяването е възможно чрез сексуален контакт, по време на трансплантация на вътрешни органи (бъбреци или сърце) и кръвопреливане на заразен донор. Интранаталната инфекция на детето се наблюдава много по-често от трансплацентарната. Най-опасно за плода е инфекцията на майката през първия триместър на бременността. В такива ситуации честотата на нарушенията на вътрематочното развитие е най-висока.

Естествена възприемчивост на хоратависока, но широко разпространена латентна инфекция. Клинични прояви на инфекция, приписвана на опортюнистични заболявания, са възможни при състояния на първичен или вторичен имунен дефицит.

Основните епидемиологични признаци на цитомегаловирусна инфекция. Заболяването се регистрира навсякъде, широкото му разпространение се доказва от антивирусни антитела, открити при 50-80% от възрастните. Разнообразието от начини за CMV инфекция и полиморфизмът на клиничната картина определят епидемиологичното и социално значение на CMV инфекцията. Това заболяване играе важна роля в трансплантацията, хемотрансфузиологията, перинаталната патология и може да бъде причина за недоносеност, мъртво раждане, вродени дефекти в развитието. При възрастни CMV инфекцията се среща като съпътстващо заболяване при различни имунодефицитни състояния. Продължаващото замърсяване на околната среда, употребата на цитостатици и имуносупресори допринасят за увеличаване на честотата на CMV инфекцията. През последните години обострянето му при ХИВ-инфектирани хора стана особено актуално. При бременни жени с латентна CMV инфекция не винаги възниква увреждане на плода. Вероятността от вътрематочна инфекция е много по-висока при първичната инфекция на жената по време на бременност. Не са идентифицирани сезонни или професионални характеристики на заболеваемостта.

Патогенеза (какво се случва?) по време на инфекция с цитомегаловирус

При различни пътища на предаване вратите на инфекцията могат да бъдат лигавиците на горните дихателни пътища, стомашно-чревния тракт или гениталните органи. Вирусът навлиза в кръвта; краткосрочната виремия бързо завършва с локализирането на патогена, когато нахлуе в левкоцитите и мононуклеарните фагоцити, където се репликира. Инфектираните клетки се увеличават по размер (цитомегалия), придобиват типична морфология с ядрени включвания, които са натрупвания на вируса. Образуването на цитомегални клетки е придружено от интерстициална лимфохистиоцитна инфилтрация, развитие на нодуларни инфилтрати, калцификации и фиброза в различни органи, жлезисти структури в мозъка.

Вирусът е в състояние да персистира дълго време и латентно в органи, богати на лимфоидна тъкан, като е защитен от ефектите на антитела и интерферон. В същото време може да потисне клетъчния имунитет чрез директно действие върху Т-лимфоцитите. При различни имунодефицитни състояния (в ранна детска възраст, по време на бременност, употреба на цитостатици и имуносупресори, HIV инфекция) и най-вече при нарушения на клетъчния имунитет, допълнително утежнени от пряка експозиция на вируса, реактивиране на патогена и неговата хематогенна генерализация. са възможни с увреждане на почти всички органи и системи. В този случай епителиотропията на вируса е от голямо значение. Той е особено изразен по отношение на епитела на слюнчените жлези, който под въздействието на вируса се превръща в цитомегални клетки.

Активната CMV инфекция се счита за индикатор за дефекти в клетъчния имунитет и се включва в групата на свързаните със СПИН състояния.

Симптоми на цитомегаловирусна инфекция

Международна класификация на болестите X ревизия
Международната статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми, 10-та ревизия, версия за 2006 г. не класифицира цитомегаловирусната инфекция като полово предавана инфекция и прави разлика между следните заболявания, свързани с CMV.
B25.0 Цитомегаловирусна болест
B25.0 Цитомегаловирусен пневмонит
B25.1 Цитомегаловирусен хепатит
B25.2 Цитомегаловирусен панкреатит
B25.8 Други цитомегаловирусни заболявания
B25.9 Цитомегаловирусна болест, неспецифична
B27.1 Цитомегаловирусна мононуклеоза
P35.1 Вродена цитомегаловирусна инфекция

Сред различните варианти на хода на CMV инфекцията преобладават субклиничните форми и латентните вирусоносители. Клинично изразена инфекция става в условия на имунна недостатъчност. Единна клинична класификация на CMV инфекцията не е разработена. В съответствие с една от класификациите, вродената CMV инфекция се разграничава в остра и хронична форма и придобита CMV инфекция в латентна, остра мононуклеоза или генерализирана форма.

Вродена CMV инфекция. В повечето случаи не се проявява клинично в ранните етапи от живота на детето, но в по-късните етапи от развитието му се разкриват различни патологии: глухота, хориоретинит с атрофия на зрителните нерви, намален интелект и реч разстройства. Въпреки това, в 10-15% от случаите с вродена CMV инфекция се развива така нареченият явен цитомегаловирусен синдром. Проявите му зависят от момента на заразяване на плода по време на бременност.

.
- В началото на бременносттаводи до вътрематочна смърт на плода или раждане на дете с различни малформации: микроцефалия, микро- и макрогирия, белодробна хипоплазия, атрезия на хранопровода, аномалии в структурата на бъбреците, дефекти в предсърдната и междукамерната преграда, стесняване на белодробния ствол и аортата и др.

Когато плодът е заразен в края на бременносттамалформации не се образуват, но от първите дни на живота новородените показват признаци на различни заболявания: хеморагичен синдром, хемолитична анемия, жълтеница от различен произход (поради вроден хепатит, цироза на черния дроб, атрезия на жлъчните пътища). Възможни са различни клинични прояви, показващи поражението на различни органи и системи: интерстициална пневмония, ентерит и колит, поликистозен панкреас, нефрит, менингоенцефалит, хидроцефалия.

- Остра вродена CMV инфекцияс развитието на очевиден цитомегаловирусен синдром, той има тенденция към генерализация, тежко протичане с добавяне на вторични инфекции. Смъртта често е неизбежна през първите седмици от живота на детето.

Хронична вродена CMV инфекция. Характеризира се с микрогирия, хидроцефалия, микроцефалия, помътняване на лещата и стъкловидното тяло.

Придобита CMV инфекция.
- При възрастни и по-големи децав повечето случаи протича латентно под формата на асимптоматичен превоз или субклинична форма с хроничен ход.

- Остра форма на придобита CMV инфекция. Често може да няма ясни клинични симптоми, понякога основните клинични прояви са подобни на грип, инфекциозна мононуклеоза или вирусен хепатит.

- При имунокомпрометирани възрастнис различна тежест (от физиологична имуносупресия по време на бременност до HIV инфекция), както и при деца под 3-годишна възраст, реактивирането на CMV се проявява под формата на генерализирана форма с различни лезии на органи и системи. Процесът може да засегне централната нервна система, белите дробове, черния дроб, бъбреците, стомашно-чревния тракт, пикочно-половата система и др. Най-често се диагностицират хепатит, интерстициална пневмония, ентероколит, възпалителни процеси на различни части на гениталните органи (по-често при жените), енцефалит. При множество органни лезии заболяването се характеризира с тежко протичане, може да придобие характеристиките на сепсис. Резултатът често е неблагоприятен.

Могат да се развият язви на хранопровода, стомаха, червата (дебели и тънки). Язвите могат да доведат до кървене, с перфорация се развива перитонит. Често се развива цитомегаловирусен хепатит. При пациенти със СПИН цитомегаловирусната инфекция често води до хроничен енцефалит или подостра енцефалопатия. Апатията се натрупва и след няколко седмици или месеци преминава в деменция. Цитомегалният вирус може да причини развитие на ретинит, което води до слепота при пациенти със СПИН, както и при хора, претърпели операция за трансплантация на органи. На ретината се появяват зони на некроза, които постепенно се разширяват.

Очни лезиитрябва да се разграничи от подобни промени, които се наблюдават при токсоплазмоза, кандидоза и херпесна инфекция.

В допълнение към HIV-инфектираните пациенти, цитомегаловирусната инфекция е важен патогенетичен фактор, усложняващ операциите по трансплантация на органи. При трансплантация на бъбреци, сърце, черен дроб цитомегаловирусът причинява треска, левкопения, хепатит, пневмония, колит, ретинит. Най-често това се случва в рамките на 1-4 месеца след операцията. Трябва да се отбележи, че при първична инфекция усложнението е по-тежко, отколкото при активиране на латентна цитомегаловирусна инфекция. Тежестта на протичането и клиничните прояви зависят както от степента на имуносупресията, така и от използваните имуносупресори.

Цитомегаловирусна пневмонияразвива се при около 20% от пациентите; подложени на трансплантация на костен мозък. Смъртността при тази група пациенти е 88%. Максималният риск от развитие на заболяването се наблюдава от 5-та до 13-та седмица след трансплантацията. По-тежка цитомегалия се среща при възрастни хора. При реципиенти на бъбречна трансплантация цитомегаловирусната инфекция може да причини дисфункция на присадката.

- Прояви на цитомегаловирусна инфекция при бременни жени. При бременни жени CMVI има различни клинични форми. При остра инфекция може да се развие увреждане на черния дроб, белите дробове и мозъка. По правило пациентите се оплакват от общо неразположение, главоболие, умора, лигавица от носа, белезникаво-син секрет от гениталиите, уголемяване и болезненост на субмандибуларните слюнчени жлези. Някои характерни симптоми се проявяват в комплекс: изразен хипертонус на тялото на матката, устойчив на продължаваща терапия, вагинит, колпит, хипертрофия, кисти и преждевременно стареене на плацентата, полихидрамнион. На този фон теглото на плода често надвишава гестационната възраст, а също така има интимно прикрепване на хорионната тъкан на плацентата, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, кръвозагуба по време на раждане, достигаща 1% от тялото на жената. тегло, клиника на латентен следродилен ендометрит с развитие на менструални нарушения в бъдеще.

Най-често цитомегаловирусната инфекция протича като латентна инфекция с периодични обостряния. При поставяне на диагнозата решаващи са резултатите от лабораторното изследване. Спомагателна роля играе наличието на обременена акушерска история, заплахата от прекъсване на предишна бременност, преждевременно раждане, раждане на болни деца с малформации. При жени с хроничен CMVI по-често се отбелязват псевдоерозия на шийката на матката, ендометрит, дисфункция на яйчниците, екстрагенитални заболявания (хепатит, хроничен холецистит, панкреатит, уролитиаза, хроничен синузит, пневмония, хронични заболявания на субмандибуларните и паротидните слюнчени жлези).

Всички прояви на CMV инфекция се считат за показателни за HIV инфекция. В този случай е необходимо да се изследва пациентът за антитела срещу HIV.

Усложнения на цитомегаловирусна инфекция
Усложненията са разнообразни и зависят от клиничния ход на заболяването: интерстициална или сегментна пневмония, плеврит, миокардит, артрит, енцефалит, синдром на Guillain-Barré, но те са относително редки. След острата фаза астения продължава много седмици, понякога вегетативно-съдови нарушения.

Диагностика на цитомегаловирусна инфекция

Диференциална диагноза на CMV инфекциядоста трудно поради липсата или разнообразието от клинични прояви.

За диагностика на CMV инфекциянеобходимо е да се използват едновременно 2-3 лабораторни изследвания. Изследвайте слюнка, промивки, получени по време на бронхопулмонален лаваж, урина, гръбначно-мозъчна течност, кръв, кърма, срезов материал, проби от биопсия. Поради термолабилността на вируса, материалът за изследване трябва да бъде доставен в лабораторията не по-късно от четири часа от момента на вземане на пробата.

Изследването се извършва чрез вирусологични, цитологични, серологични методи. Откриването на специфично променени CMB клетки е най-достъпният метод, но неговата информативност е 50-70%. Най-надеждното откриване в материала на самия вирус или неговата ДНК. Вирусологичният метод все още е златен стандарт. Той е най-надежден, но прилагането му изисква значително време, така че ретроспективният характер на диагнозата не позволява адекватна терапия и профилактика.

За диагностика не е необходимо да се изолира самият вирус, достатъчно е да се изолира неговият антиген. За това широко се използват имунофлуоресцентна реакция (RIF), ензимен имуноанализ (ELISA), ДНК-CMV хибридизация, полимеразна верижна реакция (PCR).

PCR методпоради високата си чувствителност, той открива дори сегмент от CMV ДНК и се счита за много прогресивен. Най-важното му предимство е възможността да диагностицира ранните стадии на процеса, латентни и персистиращи инфекции, но има два съществени недостатъка. Първо, ниска прогностична стойност поради факта, че PCR открива ДНК на вируса дори в латентно състояние. Второ, този метод не е достатъчно специфичен.

През последните години най-разпространените ELISA метод, което позволява откриването на CMV антиген и специфични антитела от клас G и M. Откриването на IgG е от второстепенно значение. Трябва да се извършва едновременно с откриването на IgM, особено за диагностициране на първична инфекция. С едно откриване на IgG, анализът на тяхното ниво на авидност (способност за задържане на антиген) може да помогне за разграничаване между активна и персистираща инфекция.

Трябва да се има предвид, че специфични антитела може да не бъдат открити при лица с намален имунитет, с протеиново гладуване и т.н. Определянето на IgG трябва да се извършва в сдвоени серуми с интервал от най-малко 10 дни.

Рецидивиращата форма на CMVI се диагностицира, когато вирусът се изолира повторно при серопозитивни индивиди.

Диагнозата вътрематочен CMVI се установява през първите три седмици от живота. Наличието на IgM при новородено до две седмици от живота показва вътрематочна инфекция, след това - придобита.

Афинитет и авидност на антителата
Значението на диагностицирането на първичната цитомегаловирусна инфекция при бременни жени доведе до изследване на свойствата на антителата, произведени от тялото в отговор на инфекцията.

Установени са две основни свойства на антителата:
Афинитет - степента на специфичен афинитет на антитялото към антигена на патогена
Авидност - степента на сила на свързване на молекула на антитяло с молекула на антиген

Установена е тясна връзка между тях, колкото по-висок е афинитетът, толкова по-силно антитялото се свързва с антигена (по-висок авидитет). Степените на афинитет и авидитет позволяват да се определи възрастта на антителата от клас G и да се използва за преценка на продължителността на инфекцията и хода на инфекциозния процес (латентен курс, рецидив). Първичната фаза на инфекцията се оценява от наличието на вирус-специфични IgM антитела, чийто период на присъствие в тялото в тялото е няколко седмици - месеци. Повишаване на нивата на IgG настъпва в рамките на няколко седмици. Първоначално се образуват антитела с нисък афинитет, които се образуват по време на активното възпроизвеждане на вируса в тялото и се запазват до 1,5 месеца. от началото на заболяването. Освен това тялото произвежда IgG антитела с висок афинитет, които продължават да съществуват дълго време. Антителата с висок афинитет остават в тялото за дълго време, осигурявайки имунитет срещу инфекция.

За да се направи разлика между първична и латентна инфекция, авидност на антитела от клас G. Ако в кръвта се открие нисък avid IgG, това показва първична инфекция. Откриването на G антитела с висока степен на чувствителност показва латентна или минала инфекция. Ако в тялото присъстват силно активни G и IgM антитела, тогава може да се предположи реактивиране на латентна инфекция или повторно навлизане на вируса в тялото. говори за вторичен имунен отговор в случай на навлизане на патоген в тялото или екзацербация (реактивиране).

В количествено отношение се определя така нареченият индекс на авидитет.

Индекс на авидностдо 30% показва наличието на нискоавидни антитела и съответно първична инфекция, 30-40% показва късен стадий на първична инфекция или скорошна инфекция, индекс над 40% показва дългогодишна инфекция.

Лечение на цитомегаловирусна инфекция

Лечение на цитомегаловирусна инфекцияпредставлява определени трудности, тъй като интерферонът и много антивирусни средства (ацикловир, видарабин, виразол) са неефективни и в някои случаи тяхното използване причинява парадоксални реакции. Ганцикловир забавя развитието на цитомегаловирусен ретинит, но има малък ефект върху лезиите на белите дробове, мозъка и стомашно-чревния тракт. Foscarnet има определени перспективи. Може би използването на антицитомегаловирусен хиперимунен човешки имуноглобулин. За лечение на жени с обременена акушерска история се предлага да се предписват имуномодулатори (левамизол, Т-активин).

Подобните на мононуклеоза форми на инфекция не изискват специфично лечение.

За лечение на тежки форми на CMVI при имунокомпрометирани лица и вътрематочен CMVI при новородени се използва ганцикловир. Той се свързва с цикъла на възпроизвеждане на вируса и го прекъсва. След премахването на ганцикловир са възможни рецидиви. Лекарството има редица странични ефекти под формата на неутропения, тромбоцитопения, увреждане на черния дроб и бъбреците, така че се предписва на деца по здравословни причини. Лечението се провежда под контрола на кръвен тест на всеки два дни.

Назначаването на интерферони се счита за ефективно.

На настоящия етап е важно да се комбинират антивирусни лекарства с интерферони, което допринася за елиминирането на CMV (комбинация на ацикловир с а-интерферон), а също така взаимно потенцира антивирусния ефект, намалява токсичността на лекарствата (ганцикловир с индуктори на интерферон , най-успешната му комбинация с амиксин). В същото време се предписват лекарства за коригиране на имунната дисфункция.

Специфичен антицитомегаловирусен имуноглобулин се прилага интрамускулно по 3 ml дневно в продължение на 10 дни. Съдържа 60% CMV-специфични антитела.

Неспецифичните имуноглобулини за интравенозно приложение (сандоглобулин) се предписват за профилактика на CMVI при имунокомпрометирани лица. Тяхната ефективност е по-ниска от специфичните имуноглобулини.

Ефективно за превенция на CMVI при серонегативни реципиенти е използването на имуноглобулини в комбинация с ацикловир или валацикловир.

Вагинално използвайте 0,25% бонафтон, оксолин, риодоксол, 0,5% теброфен, флоренал, 1% интерферон, 3-5% ацикловир мехлем 3-5 пъти на ден в продължение на 12-15 дни (мехлемите трябва да се сменят на всеки 10-14 дни).

За лечение на устната кухина се използват същите препарати под формата на разтвори, както и 0,5% атоний, 1: 5000 фурацилин, 1-5% аминокапронова киселина; с гъбични усложнения - 1% йодинол и 0,25% риодоксолов маз.

При ретинит, лезии на ЦНС, пневмония при имунокомпрометирани лица, ганцикловир или фоскарнет са най-ефективни, курсът на лечение е 14-21 дни.

Профилактика на цитомегаловирусна инфекция

Специфична профилактикане е развит. При преливане на кръв трябва да използвате кръвта на здрави донори, които не съдържат антитела срещу CMV, това важи и за трансплантация на вътрешни органи. Показана е профилактична употреба на специфичен хиперимунен имуноглобулин в рискови групи (реципиенти на костен мозък, сърце, бъбреци и черен дроб; пациенти, получаващи цитостатични лекарства, бременни жени). За профилактиката на вродените инфекции е от голямо значение предотвратяването на контакти между бременни жени и пациенти, стриктното спазване на противоепидемичния режим в акушерските заведения. Деца, родени от майки с CMV инфекция, които не показват признаци на инфекция, не трябва да се кърмят. В случай на раждане на дете с CMV инфекция, втора бременност може да се препоръча не по-рано от 2 години.

Мерки за предотвратяване на CMV инфекция при бременни жени
Никакви мерки не могат напълно да премахнат риска от инфекция, но спазването на тези правила ще намали вероятността от CMV инфекция.

1. Измийте добре ръцете си със сапун в продължение на 15-20 минути, особено след смяна на пелени (памперси) за кърмачета
2. Никога не целувайте по устните деца под 5 години.
3. Отделете отделни съдове и прибори за себе си и за малките деца
4. Ако работите в детски заведения (ясли, детски градини), вземете си отпуск по време на бременност или драстично ограничете контактите с деца.

Кои лекари трябва да посетите, ако имате цитомегаловирусна инфекция?

Инфекционист

Промоции и специални предложения

медицински новини

14.11.2019

Експертите са единодушни, че е необходимо да се привлече общественото внимание към проблемите на сърдечно-съдовите заболявания. Някои от тях са редки, прогресивни и трудни за диагностициране. Те включват, например, транстиретинова амилоидна кардиомиопатия.

14.10.2019

На 12, 13 и 14 октомври Русия е домакин на мащабна социална кампания за безплатен тест за коагулация на кръвта - „Ден на INR“. Акцията е посветена на Световния ден за борба с тромбозата.

07.05.2019

Заболеваемостта от менингококова инфекция в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) се е увеличила с 10% (1). Един от най-честите начини за предотвратяване на инфекциозни заболявания е ваксинацията. Съвременните конюгирани ваксини са насочени към предотвратяване на появата на менингококова болест и менингококов менингит при деца (дори много малки деца), юноши и възрастни.

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те се характеризират с висока агресивност, бързо хематогенно разпространение и склонност към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват нищо...

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

Връщането на доброто зрение и сбогуването завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности за лазерна корекция на зрението открива напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.