Цитомегаловірусна інфекція. Цитомегаловірус. Симптоми, діагностика, лікування та профілактика. Цитомегаловірусна інфекція у клініці внутрішніх хвороб Гостра цитомегаловірусна інфекція

Сучасна статистика говорить про те, що на 1 році життя цитомегаловірусною інфекцією заражається кожна п'ята дитина. Серед шляхів зараження найнебезпечнішим є внутрішньоутробне інфікування. Таким чином, заражається від 5 до 7 відсотків дітей. Близько 30 відсотків випадків передачі вірусу дитині відбувається під час годування материнським молоком. Інші діти заражаються інфекцією у дитячих колективах. У підлітковому віці вірус трапляється у 15 відсотків дітей. У віці 35 років із захворюванням стикається понад 40 відсотків населення, а до 50 років життя вірусом заражається 99 відсотків людей.

У Сполучених Штатах Америки вроджена інфекція діагностується у 3% всіх новонароджених, з яких у 80% спостерігаються клінічні прояви у вигляді різних патологій. Смертність при вродженому цитомегаловірусі з ускладненнями на час народження дорівнює 20 відсоткам, що становить від 8000 до 10 000 дітей щорічно. За відсутності ускладнень на момент народження, у 15 відсотків інфікованих у період внутрішньоутробного розвитку дітей згодом розвиваються різні за тяжкістю захворювання. Від 3 до 5 відсотків дітей у всьому світі заражаються інфекцією у перші 7 днів життя.

Серед вагітних на первинне зараження піддаються близько 2 відсотків жінок. Ймовірність передачі вірусу на момент виношування дитини при первинному інфікуванні становить від 30 до 50 відсотків. Такі діти народжуються з наступними відхиленнями: - нейросенсорні порушення - від 5 до 13 відсотків; відставання у розумовому розвитку – до 13 відсотків; двостороння втрата слуху – до 8 відсотків.

Цікаві факти про цитомегаловірусну інфекцію

Висновки коледжів Америки та Великобританії зводяться до того, що систематичне обстеження на визначення цитомегаловірусу у вагітних жінок не рекомендується через велику кількість невивчених до кінця факторів даного захворювання. Обов'язковою для виконання рекомендацією є надання всім вагітним жінкам інформації, яка дозволить дотримуватись запобіжних заходів та гігієни у профілактиці даного захворювання.

Що таке цитомегаловірус?

Будова цитомегаловірусу

Компонентами віріону цитомегаловірусу є:

• геном вірусу;
• нуклеокапсид;
• протеїнова ( білкова) матриця;
• суперкапсид.

Нуклеокапсид
"Нуклеокапсид" перекладається з давньогрецької мови як "оболонка ядра". Він є білковим шаром, який оточує геном вірусу. Нуклеокапсид сформований із 162 капсомерів ( білкових фрагментів оболонки). Капсомери утворюють геометричну фігуру з п'ятикутними та шестикутними гранями, розташованими на кшталт кубічної симетрії.

Протеїнова матриця
Протеїнова матриця займає весь простір між нуклеокапсидом та зовнішньою оболонкою віріону. Білки, що входять до складу протеїнової матриці, активуються при проникненні вірусу в клітину господаря та беруть участь у відтворенні нових вірусних одиниць.

Суперкапсид
Зовнішня оболонка віріона називається суперкапсидом. Він складається з великої кількості глікопротеїдів ( складних білкових структур, що містять вуглеводні компоненти). Глікопротеїди розташовані у суперкапсиді неоднаково. Частина виступає над поверхнею основного шару глікопротеїдів, утворюючи невеликі «шипики». За допомогою цих глікопротеїдів віріон «обмацує» та аналізує зовнішнє середовище. Коли вірус стикається з якоюсь клітиною людського організму, за допомогою «шипиків» він прикріплюється і проникає в неї.

Властивості цитомегаловірусу

Основними властивостями цитомегаловірусу є:

• низька вірулентність ( ступінь патогенності);
• латентність;
• повільна репродукція;
• виражений цитопатичний ( руйнуючий клітину) ефект;
• реактивація при імунодепресії організму хазяїна;
• нестійкість у зовнішньому середовищі;
• невисока контагіозність ( здатність зараження).

Латентність
Потрапивши в організм людини, цітомегаловірус зберігається в ньому довічно. Завдяки імунному захисту організму, вірус може тривалий час існувати у латентному, сплячому стані, не викликаючи жодних клінічних проявів хвороби.

За допомогою глікопротеїдних «шипиків» віріон розпізнає і приєднується до оболонки потрібної клітини. Поступово зовнішня мембрана вірусу зливається з мембраною клітини та нуклеокапсид проникає всередину. Усередині клітини господаря нуклеокапсид впроваджує свою ДНК у ядро, залишаючи протеїнову матрицю на ядерній мембрані. Використовуючи ферменти клітинного ядра, вірусна ДНК розмножується. Протеїнова матриця вірусу, що залишилася зовні ядра, синтезує нові капсидні білки. Цей процес є найбільш тривалим – займає в середньому 15 годин. Синтезовані білки проходять всередину ядра і поєднуються з новими вірусними ДНК, утворюючи нуклеокапсид. Поступово синтезуються білки нової матриці, яка приєднується до нуклеокапсиду. Нуклеокапсид виходить з ядра клітини, прикріплюється до внутрішньої поверхні мембрани клітини та обволікається нею, створюючи собі суперкапсид. Копії віріона, що вийшли з клітини, готові до проникнення в іншу здорову клітину для подальшої репродукції.

Реактивація при імунодепресії організму господаря
Тривалий час цитомегаловірус може бути в організмі людини в латентному стані. Проте за умов імунодепресії, коли імунна система людини ослаблена чи зруйнована, вірус активується і починає проникати у клітини господаря для репродукції. Як тільки імунна система приходить у норму, вірус пригнічується та впадає у «спячку».

Основними несприятливими факторами довкілля для цитомегаловірусу є:

• високі температури ( більше 40 - 50 градусів Цельсія);
• заморожування;
• жиророзчинники ( спирт, ефір, детергенти).

Способи інфікування цитомегаловірусом

Сприятливими факторами для інфікування цитомегаловірусом є:

• постійний, довгий та тісний контакт із джерелом інфекції;
• порушення біологічного захисного бар'єру – наявність ушкоджень тканин ( порізи, рани, мікротравми, ерозії) у місці контакту з інфекцією;
• порушення в роботі імунної системи організму при переохолодженні, стресі, інфекції, різних внутрішніх хворобах.

Способи інфікування цитомегаловірусом

Контактно-побутовий шлях

Повітряно-крапельний шлях

Контактно-статевий шлях

Оральний шлях

Трансплацентарний шлях

Ятрогенний шлях

Цитомегаловірус може проникнути в організм при багаторазовому використанні нестерилізованого медичного інвентарю.

Трансплантаційний шлях

Поширення цитомегаловірусної інфекції в організмі протікає у кілька етапів.

Етапами поширення цитомегаловірусної інфекції є:

• місцеве ураження клітин;
• поширення у регіональних лімфатичних вузлах;
• первинна імунна відповідь;
• циркуляція в кровоносній та лімфатичній системі;
• дисемінація ( поширення) в органах та тканинах;
• вторинна імунна відповідь.

У цей час в організмі людини активується імунна система, яка пригнічує поширення чужорідних частинок по крові та лімфі. Проте імунітет неспроможний повністю знищити інфекцію. Цитомегаловірус може тривалий час зберігатися у латентному стані у лімфатичних вузлах.

У разі імуносупресії організм не здатний зупинити розмноження вірусу. Цитомегаловірус проникає в клітини крові і поширюється по всіх органах та тканинах, вражаючи їх.
При вторинній імунній відповіді виробляється велика кількість антитіл до вірусу, які пригнічують подальшу реплікацію ( розмноження). Хворий одужує, проте стає носієм ( вірус зберігається у лімфоїдних клітинах).

Симптоми цитомегаловірусної інфекції у жінок

Після проникнення цитомегаловірусу в організм людини настає інкубаційний період. У цьому періоді вірус активно розмножується в організмі, але без прояву будь-яких симптомів. При цитомегаловірусній інфекції цей період триває від 20 до 60 днів. Далі настає гостра фаза захворювання. У жінок із сильним імунітетом ця фаза може протікати з легкими грипозоподібними симптомами. Може спостерігатись незначна температура ( 36,9 - 37,1 градуса Цельсія), легке нездужання, слабкість. Як правило, цей період протікає непомітно. Однак на користь присутності цитомегаловірусу в організмі жінки свідчить зростання титру антитіл у крові. Якщо вона в цей період зробить серологічну діагностику, виявляться антитіла гострої фази до цього вірусу ( anti-CMV IgM).

Період гострої фази при цитомегаловірусі триває від 4 до 6 тижнів. Після цього інфекція затихає та активується лише при зниженні імунітету. У такому вигляді інфекція може зберігатися довічно. Лише при випадковій чи плановій діагностиці вона може виявитися. У цьому випадку в крові у жінки або в мазку, якщо проводиться ПЛР-мазка, виявляються антитіла хронічної фази до цитомегаловірусу ( anti-CMV IgG).

Вважається, що 99 відсотків населення є носієм латентної цитомегаловірусної інфекції і у цих людей виявляються anti-CMV IgG. Якщо інфекція не проявляє себе, а імунітет жінки досить міцний, щоб вірус залишався в неактивній формі, тоді вона стає вірусоносієм. Як правило, вірусоносійство не є небезпечним. Але в той же час у жінок латентна цитомегаловірусна інфекція може бути причиною викиднів, народження мертвих дітей.

У жінок із ослабленим імунітетом інфекція протікає в активній формі. У цьому випадку спостерігаються дві форми захворювання – гостра мононуклеозоподібна та генералізована форма.

Гостра форма цитомегаловірусної інфекції

Спочатку збільшуються шийні лімфатичні вузли. Вони можуть бути дуже більшими і перевищувати 5 сантиметрів. Далі збільшуються підщелепні, пахвові та пахвинні вузли. Також зростають і внутрішні лімфатичні вузли. Лімфаденопатія з'являється першою із симптомів і останньою зникає.

Іншими симптомами гострої фази є:

• нездужання;
• збільшення печінки ( гепатомегалія);
• підвищення лейкоцитів у крові;
• поява у крові атипових мононуклеарів.

Відмінності цитомегаловірусу від інфекційного мононуклеозу
На відміну від інфекційного мононуклеозу при цитомегаловірусі не спостерігається ангіни. Також вкрай рідко спостерігається збільшення потиличних лімфатичних вузлів та селезінки ( спленомегалія). При лабораторній діагностиці реакція Пауля-Бунеля, властива інфекційному мононуклеозу, є негативною.

Генералізована форма цитомегаловірусної інфекції

Найчастішими проявами генералізованої інфекції є:

• ураження печінки з розвитком цитомегаловірусного гепатиту;
• ураження легень з розвитком пневмонії;
• ураження сітківки очей з розвитком ретиніту;
• ураження слинних залоз з розвитком сіалоаденіту;
• ураження нирок з розвитком нефриту;
• ураження органів статевої системи.

Перебіг гепатиту може бути гострим, підгострим та хронічним. У першому випадку розвивається так званий блискавичний гепатит, часто з летальним кінцем.

Діагностика цитомегаловірусної інфекції зводиться до пункційної біопсії. При цьому за допомогою пункції береться шматочок печінкової тканини для гістологічного обстеження. При дослідженні тканини виявляються величезні цитомегалічні клітини.

Цитомегаловірусна пневмонія
При цитомегаловірусі, як правило, спочатку розвивається інтерстиціальна пневмонія. У цьому вигляді пневмонії уражаються не альвеоли, які стінки, капіляри і тканину навколо лімфатичних судин. Ця пневмонія важко піддається лікуванню, у результаті тривалий час протікає.

Найчастіше така затяжна пневмонія ускладнюється приєднанням бактеріальної інфекції. Як правило, приєднується стафілококова флора з розвитком гнійної пневмонії. Температура тіла піднімається до 39 градусів Цельсія, розвивається лихоманка та озноб. Кашель швидко стає вологим із виділенням великої кількості гнійного мокротиння. Розвивається задишка, з'являється біль у грудній клітці.

Крім пневмонії при цитомегаловірусній інфекції можуть розвиватися бронхіти, бронхіоліти. Також уражаються лімфатичні вузли легень.

Цитомегаловірусний ретиніт
При ретиніті уражається сітківка ока. Ретиніт, як правило, протікає двосторонньо і може ускладнюватись сліпотою.

Симптомами ретиніту є:

• світлобоязнь;
• помутніння зору;
• "мушки" перед очима;
• поява блискавок і спалахів перед очима.

Цитомегаловірусний сіалоаденіт
Сіалоаденіт характеризується ураженням слинних залоз. Дуже часто уражаються привушні залози. При гострій течії сіалоаденіту підвищується температура, з'являються стріляючі болі в області залози, знижується слиновиділення і в роті відчувається сухість ( ксеростомія).

Дуже часто цитомегаловірусний сіалоаденіт характеризується хронічним перебігом. У цьому випадку спостерігаються періодичні болі, незначна припухлість в області привушної залози. Основним симптомом продовжує залишатися знижений слиновиділення.

Ураження нирок
Дуже часто у людей з активною формою цитомегаловірусної інфекції уражаються нирки. У цьому випадку запальна інфільтрація виявляється в канальцях нирки, її капсулі і в клубочках. Крім нирок можуть уражатися сечоводи, сечовий міхур. Хвороба протікає зі швидким розвитком ниркової недостатності. У сечі з'являється осад, який складається з епітелію та цитомегаловірусних клітин. Іноді з'являється гематурія ( кров у сечі).

Поразка органів статевої системи
У жінок дуже часто інфекція протікає у вигляді цервіцитів, ендометритів та сальпінгітів. Зазвичай, вони протікають хронічно з періодичними загостреннями. Жінка може пред'являти скарги на періодичні, неяскраво виражені болі внизу живота, біль при сечовипусканні або біль під час статевого акту. Іноді можуть виникати розлади сечовипускання.

Цитомегаловірусна інфекція у жінок зі СНІДом

У пацієнток зі СНІДом розвиваються двосторонні пневмонії з дифузним ураженням легеневої тканини. Пневмонії найчастіше затяжні, з болісним кашлем та задишкою. Пневмонія є однією з найчастіших причин смерті під час ВІЛ-інфекції.

Також у хворих на СНІД розвиваються цитомегаловірусні енцефаліти. При енцефалітах з енцефалопатією швидко розвивається деменція ( недоумство), що проявляється зниженням пам'яті, уваги, інтелекту. Однією з форм цитомегаловірусного енцефаліту є вентрикулоенцефаліт, при якому уражаються шлуночки мозку та черепно-мозкові нерви. Пацієнтки пред'являють скарги на сонливість, різку слабкість, порушення гостроти зору.
Ураження нервової системи при цитомегаловірусній інфекції іноді супроводжується полірадікулопатією. При цьому множино уражаються коріння нервів, що супроводжується слабкістю та болем у ногах. Цитомегаловірусний ретиніт у жінок із ВІЛ-інфекцією часто є причиною повної втрати зору.

Цитомегаловірусна інфекція при СНІДі характеризується множинним ураженням внутрішніх органів. На останніх стадіях захворювання виявляється поліорганна недостатність з ураженням серця, судин, печінки, очей.

Патологіями, що викликають цитомегаловірус у жінок з імунодефіцитом, є:

• ураження нирок– гострий та хронічний нефрит ( запалення нирок), осередки некрозів на надниркових залозах;
• хвороби печінки– гепатит, що склерозує холангіт ( запалення та звуження внутрішньопечінкових та позапечінкових жовчних шляхів), жовтяниця ( хвороба, при якій шкіра та слизові оболонки забарвлюються у жовтий колір), печінкова недостатність;
• захворювання підшлункової залози- Панкреатит ( запалення підшлункової залози);
• хвороби шлунково-кишкового тракту– гастроентероколіт ( спільне запалення тонкого, товстого кишечника та шлунка), езофагіт ( ураження слизової стравоходу), ентероколіт ( запальні процеси у тонкій та товстій кишці), коліт ( запалення товстої кишки);
• хвороби легень- Пневмонія ( запалення легенів);
• захворювання очей- Ретиніт ( захворювання сітківки), ретинопатія ( ураження очного яблука незапального характеру). Проблеми з очима виникають у 70 відсотків пацієнтів із ВІЛ-інфекцією. Порядку однієї п'ятої частини хворих втрачають зір;
• ураження спинного та головного мозку- менінгоенцефаліт ( запалення оболонок та речовини головного мозку), енцефаліт ( ураження головного мозку), мієліт ( запалення спинного мозку), полірадикулопатія ( ураження нервових корінців спинного мозку), полінейропатія нижніх кінцівок ( порушення у периферичній нервовій системі), інфаркт кори головного мозку;
• хвороби сечостатевої системи- Рак шийки матки, ураження яєчників, маткових труб, ендометрія.

Симптоми цитомегаловірусної інфекції у дітей

Природжена цитомегаловірусна інфекція у дітей

Цитомегаловірус відноситься до групи TORCH-інфекцій, які призводять до тяжких вад розвитку. При проникненні вірусу кров дитини не завжди розвивається вроджена інфекція. За різними даними від 5 до 10 відсотків дітей, у кров яких проник вірус, розвивають активну форму інфекції. Як правило, це діти тих матерів, які перенесли первинну цитомегаловірусну інфекцію при вагітності.
При реактивації хронічної інфекції під час вагітності ступінь внутрішньоутробного зараження вбирається у 1 – 2 відсотків. Надалі у 20 відсотків дітей відзначаються серйозні патології.

Клінічними проявами вродженої цитомегаловірусної інфекції є:

• вади розвитку нервової системи - мікроцефалія, гідроцефалія, менінгіти; менінгоенцефаліти;
• синдром Денді-Уокера;
• вади серця - кардити, міокардити, кардіомегалія, вади розвитку клапанів;
• поразка слухового апарату – вроджена глухота;
• поразка зорового апарату – катаракта, ретиніти, хоріоретиніти, кератокон'юнктивіти;
• аномалії розвитку зубів.

У крові таких дітей відзначається зростання печінкових ферментів, білірубіну, кількість тромбоцитів різко падає. тромбоцитопенія). Летальність у цьому періоді дуже висока. У дітей, що вижили, згодом спостерігається затримка в розумовому розвитку, розлади мови. Більшість дітей з вродженою цитомегаловірусною інфекцією страждають на глухоту, рідше відзначається сліпота.

Через ураження нервової системи розвиваються паралічі, епілепсія, синдром внутрішньочерепної гіпертензії. Згодом такі діти відстають у розумовому, а й у фізичному розвитку.

Окремим варіантом уродженої цитомегаловірусної інфекції є синдром Денді-Уокера. При цьому синдромі спостерігаються різні аномалії мозочка та розширення шлуночків. Смертність у разі становить від 30 до 50 відсотків.

Частота симптомів при внутрішньоутробному зараженні ЦМВ у дітей:

• висипання на шкірі – від 60 до 80 відсотків;
• крововиливи у шкіру та слизові оболонки – 76 відсотків;
• жовтяниця – 67 відсотків;
• збільшення печінки та селезінки – 60 відсотків;
• зменшення розмірів черепа та головного мозку – 53 відсотки;
• розлади травної системи – 50 відсотків;
• недоношеність – 34 відсотки;
• гепатит – 20 відсотків;
• запалення мозку – 15 відсотків;
• запалення судин та сітківки очей – 12 відсотків.

Придбана цитомегаловірусна інфекція у дітей

Характер наслідків набутої цитомегаловірусної інфекції залежить від віку дитини та стану її імунної системи. Найчастішим наслідком вірусу є гострі респіраторні захворювання. ГРЗ), які супроводжуються запаленнями бронхів, глотки та гортані. Нерідко виникає ураження слинних залоз, найчастіше у привушних зонах. Характерним ускладненням набутої інфекції є запальні процеси у сполучних тканинах у районі легеневих альвеол. Ще одним проявом цитомегаловірусної інфекції є гепатит, який протікає у підгострій або хронічній формі. Рідкісним ускладненням вірусу є така поразка центральної нервової системи як енцефаліт ( запалення мозку).

Симптомами цитомегаловірусної інфекції набутого типу є:

• діти до 1 року– відставання у фізичному розвитку з порушеннями рухової активності та частими судомами. Можуть спостерігатися ураження шлунково-кишкового тракту, проблеми із зором, крововилив;
• діти від 1 до 2 років- Найчастіше хвороба проявляється мононуклеозом ( вірусне захворювання), наслідками якого є збільшення лімфатичних вузлів, набряки слизової оболонки горла, ураження печінки, зміна складу крові;
• діти від 2 до 5 років– імунна система у такому віці не здатна адекватно реагувати на вірус. Захворювання викликає такі ускладнення як задишка, ціаноз ( синюшне фарбування шкірних покривів), запалення легенів.

Придбана цитомегаловірусна інфекція у дітей може бути наслідком переливання крові або трансплантації внутрішніх органів. І тут проникнення вірусу в організм відбувається з донорської кров'ю чи органами. Подібна інфекція зазвичай протікає на кшталт мононуклеозного синдрому. При цьому підвищується температура, з'являються виділення з носа та біль у горлі. Одночасно в дітей віком збільшуються лімфатичні вузли. Основним проявом посттрансфузійної цитомегаловірусної інфекції є гепатит.

У 20% випадків після пересадки органів розвивається цитомегаловірусна пневмонія. Після трансплантації нирок чи серця вірус викликає гепатити, ретиніти та коліт.

Діти з імунодефіцитом ( наприклад, у хворих на злоякісні захворювання) цитомегаловірусна інфекція протікає дуже складно. Як і у дорослих, вона призводить до затяжних пневмоній, блискавичних гепатитів, ураження зору. Реактивація вірусу починається з підйому температури та ознобу. Нерідко у дітей з'являється геморагічна висипка, яка вражає все тіло. До патологічного процесу залучаються такі внутрішні органи як печінка, легені, центральна нервова система.

Симптоми цитомегаловірусної інфекції у жінок під час вагітності

При первинному зараженні вірусом або його реактивації у вагітних жінок може спостерігатися низка симптомів, які можуть виявлятися самостійно або в комплексі. У деяких жінок діагностується збільшений тонус матки, який не піддається дії терапії.

Проявами ЦМВ-інфекції у вагітних жінок є:

• багатоводдя;
• передчасне старіння або відшарування плаценти;
• неправильне прикріплення плаценти;
• великі крововтрати при пологах;
• мимовільні викидні.

Запальними процесами у сечостатевій системі у вагітних жінок із ЦМВ є:

• ендометрит (запальні процеси в матці) – хворобливі відчуття у животі ( нижній частині). У деяких випадках болі можуть віддавати в поперек або криж. Також пацієнтки скаржаться на погане загальне самопочуття, відсутність апетиту, головний біль;
• цервіцит (ураження шийки матки) – дискомфорт під час інтимної близькості, свербіж у статевих органах, ниючі болі в області промежини та нижній частині живота;
• вагініт (запалення піхви) – подразнення статевих органів, збільшення температури тіла, неприємні відчуття під час зносини, болю ниючого характеру внизу живота, почервоніння та набрякання зовнішніх статевих органів, часте сечовипускання;
• оофоріт (запалення яєчників) – відчуття болю в тазі та нижніх відділах живота, кров'яні виділення, що виникають після статевого акту, відчуття дискомфорту внизу живота, біль при близькості з чоловіком;
• ерозія шийки матки- Поява крові у виділеннях після інтимної близькості, рясні вагінальні виділення, іноді можуть виникати болючі відчуття несильно виражені під час статевого акту.

Вплив ЦМВ на організм вагітної жінки

Наслідками вірусу є:

• запалення слинних залоз, мигдаликів;
• пневмонія, плеврит;
• міокардит.

При сильно ослабленому імунітеті вірус може набути генералізовану форму, вражаючи весь організм пацієнтки.

Ускладненнями генералізованої інфекції у жінок при вагітності є:

• запальні процеси у нирках, печінці, підшлунковій залозі, надниркових залозах;
• дисфункція травної системи;
• проблеми з зором;
• порушення роботи легень.

Діагностика цитомегаловірусної інфекції

Методами діагностики при цитомегаловірусній інфекції є:

• виділення вірусу, шляхом культивування його на клітинній культурі;
• полімеразна ланцюгова реакція ( ПЛР);
• імуноферментний аналіз ( ІФА);
• цитологічний метод.

Виділення вірусу

Виділення вірусу відбувається на клітинній культурі. Найчастіше використовуються одношарові культури фібробластів людини. Досліджуваний біологічний матеріал спочатку центрифугують виділення самого вірусу. Далі вірус наносять на культури клітин та поміщають у термостат. Відбувається зараження клітин цим вірусом. Культури інкубують протягом 12 – 24 годин. Як правило, заражають та одночасно інкубують кілька культур клітин. Далі одержані культури ідентифікують за допомогою різних методів. Найчастіше культури фарбують флуоресцентними антитілами та досліджують під мікроскопом.

Недоліками цього є значна витрата часу на культивацію вірусу. Тривалість цього методу становить від 2 до 3 тижнів. У той же час, щоб виділити вірус, необхідний свіжий матеріал.

ПЛР

Біологічний матеріал
Для проведення ПЛР беруться будь-які біологічні рідини ( кров, слина, сеча, спинномозкова рідина), мазки з уретри та піхви, кал, змив зі слизових.

Проведення ПЛР
Суть аналізу зводиться до виділення ДНК вірусу. Спочатку в досліджуваному матеріалі знаходять фрагмент нитки ДНК. Далі цей фрагмент за допомогою спеціальних ферментів клонують багато разів для отримання великої кількості копій ДНК. Отримані копії ідентифікують, тобто визначають, якого вірусу вони належать. Всі ці реакції відбуваються у спеціальному апараті, який називається ампліфікатором. Точність цього дорівнює 95 – 99 відсоткам. Метод проводиться досить швидко, що дозволяє широко використовувати його. Найчастіше він застосовується в діагностиці прихованих сечостатевих інфекцій, цитомегаловірусних енцефалітів та для скринінгу TORCH-інфекцій.

ІФА

Біологічний матеріал
Для виявлення антитіл використовують кров пацієнта.

Проведення ІФА
Суть методу зводиться до виявлення антитіл до цитомегаловірус як у гострій фазі, так і в хронічній. У першому випадку виявляються anti-CMV IgM, у другому – anti-CMV IgG. В основі аналізу лежить реакція антиген-антитіло. Суть цієї реакції полягає в тому, що антитіла ( які виробляються організмом у відповідь на проникнення вірусу) специфічно зв'язуються з антигенами ( білками на поверхні вірусу).

Аналіз проводиться у спеціальних планшетах із лунками. У кожну лунку міститься біологічний матеріал і антиген. Далі планшет поміщають у термостат на певний час, під час якого відбувається утворення комплексів антиген-антитіло. Після цього проводиться змивка спеціальною речовиною, після якої комплекси, що утворилися, залишаються на дні лунок, а не антитіла, що зв'язалися, змиваються. Після цього до лунок додаються ще антитіла, оброблені флуоресцентною речовиною. Таким чином, утворюється сендвіч з двох антитіл і антигену посередині, які обробляються спеціальною сумішшю. При додаванні цієї суміші колір розчину у лунках змінюється. Інтенсивність фарбування прямо пропорційна кількості антитіл у досліджуваному матеріалі. У свою чергу інтенсивність визначається за допомогою такого апарату як фотометр.

Цитологічна діагностика

Лікування цитомегаловірусної інфекції

Механізм лікувальної дії

Активація генів клітинного захисту
Інтерферони активують ряд генів, які беруть участь у клітинному захисті проти вірусу. Клітини стають менш уразливими для проникнення вірусних частинок.

Активація білка p53
Білок Р53 - це особливий білок, який запускає процеси репарації клітин при їх ушкодженні. Якщо ушкодження клітини необоротні, то білок р53 запускає процес апоптозу ( запрограмований смерті) клітини. У здорових клітинах цей білок перебуває у неактивній формі. Інтерферони мають здатність активувати білок р53 в інфікованих цитомегаловірусом клітинах. Він оцінює стан зараженої клітини та запускає процес апоптозу. Внаслідок цього клітина гине, і вірус не встигає розмножитися.

Стимуляція синтезу спеціальних молекул імунної системи
Інтерферони стимулюють синтез спеціальних молекул, які допомагають імунній системі легше і швидше розпізнавати вірусні частки. Ці молекули зв'язуються з рецепторами на поверхні цитомегаловірусу. Клітини-«вбивці» ( Т-лімфоцити та натуральні кілери) імунної системи знаходять ці молекули та атакують віріони, до яких вони прикріплені.

Стимуляція клітин імунної системи
Інтерферони мають ефект прямої стимуляції деяких клітин імунної системи. До таких клітин відносяться макрофаги та натуральні кілери. Під дією інтерферонів вони мігрують до уражених клітин і атакують їх, знищуючи разом із внутрішньоклітинним вірусом.

При лікуванні цитомегаловірусної інфекції використовують різні препарати на основі природних інтерферонів.

Природними інтерферонами, що застосовуються при лікуванні цитомегаловірусної інфекції, є:

• людський лейкоцитарний інтерферон;
• лейкінферон;
• велферон;
• ферон.

Форма випуску та способи застосування деяких природних інтерферонів при цитомегаловірусній інфекції

Найбільшим мінусом природних препаратів є їхня дорожнеча, тому вони використовуються рідше.

В даний час існує велика кількість рекомбінантних препаратів групи інтерферону, які використовуються в комплексній терапії цитомегаловірусної інфекції.

Основними представниками рекомбінантних інтерферонів є такі препарати:

• віферон;
• кіпферон;
• реальдирон;
• реаферон;
• лаферон.

Форма випуску та способи застосування деяких рекомбінантних інтерферонів при цитомегаловірусній інфекції

Оцінка методу лікування

Чи потрібне лікування безсимптомної цитомегаловірусної інфекції?

Для цього рекомендується наводити профілактику хронічних інфекцій ( особливо сечостатевих), які є основною причиною зниженого імунітету. Також рекомендується прийом імуностимуляторів, таких як ехінацея, гексал, деринат, мілайф. Приймати їх слід лише за призначенням лікаря.

Які наслідки цитомегаловірусної інфекції?

Наслідки цитомегаловірусу для людей із нормальним імунітетом

Залежно від моменту зараження наслідками цитомегаловірусної інфекції для плоду, що розвивається, є:

• бластопатії(вади розвитку, що виникають при інфікуванні в період з 1 по 15 день вагітності) - загибель зародка, вагітність, що не розвивається, мимовільне переривання вагітності, різні системні патології у плода;
• ембріопатії(при зараженні на 15 – 75 день вагітності) – патології життєво важливих систем організму ( серцево-судинна, травна, дихальна, нервова). Деякі з таких вад розвитку несумісні з життям плода;
• фетопатії(при інфікуванні на пізніших термінах) – інфекція може провокувати розвиток жовтяниці, ураження печінки, селезінки, легень.

Наслідки цитомегаловірусної інфекції для дітей, які перенесли гостру форму захворювання

Наслідками інфікування цитомегаловірусом у дітей є:

• жовтяницяз перших днів життя зустрічається у 50-80 відсотків хворих дітей;
• геморагічний синдромреєструється у 65 – 80 відсотків хворих та проявляється крововиливами у шкіру, слизові оболонки, надниркові залози. Також можливі кровотечі з носа чи пупкової рани;
• гепатоспленомегалія ( збільшення печінки та селезінки) діагностується у 60 - 75 відсотків дітей. Разом з жовтяницею та геморагічним синдромом ця хвороба є найпоширенішим ускладненням ЦМВ, що розвивається у інфікованих дітей з перших днів життя;
• інтерстиційна пневмоніяпроявляється симптомами дихальних розладів;
• нефритє ускладненням, що розвивається у третини хворих дітей;
• гастроентероколітвиникає у 30 відсотках випадків;
• міокардит ( запалення серцевого м'яза) діагностується у 10% пацієнтів.

Іншими ускладненнями цитомегаловірусу є:

• відставання у психомоторному розвитку;
• ураження шлунково-кишкового тракту;
• патології органу зору ( хоріоретиніт, увеїт);
• порушення складу крові ( анемія, тромбоцитопенія).

Цитомегалія

Загальні відомості

Цитомегалія- інфекційне захворювання вірусного генезу, що передається статевим, трансплацентарним, побутовим, гемотрансфузійним шляхом. Симптоматично протікає у формі завзятої застуди. Відзначається слабкість, нездужання, головні та суглобові болі, нежить, збільшення та запалення слинних залоз, рясне слиновиділення. Часто протікає безсимптомно. Тяжкість перебігу захворювання обумовлена ​​загальним станом імунітету. При генералізованій формі важкі осередки запалення виникають у всьому організмі. Небезпечна цитомегалія вагітних: вона може спричиняти мимовільний викидень, уроджені вади розвитку, внутрішньоутробну загибель плода, вроджену цитомегалію.

Інші назви цитомегалії, що зустрічаються в медичних джерелах, – цитомегаловірусна інфекція (ЦМВ), інклюзійна цитомегалія, вірусна хвороба слинних залоз, хвороба із включеннями. Збудник цитомегаловірусної інфекції – цитомегаловірус – відноситься до сімейства герпесвірусів людини. Клітини, уражені цитомегаловірусом, багаторазово збільшуються у розмірах, тому назва захворювання «цитомегалія» перекладається як «клітини-гіганти».

Цитомегалія є широко поширеною інфекцією, і багато людей, будучи носіями цитомегаловірусу, навіть не підозрюють про це. Наявність антитіл до цитомегаловірусу виявляється у 10-15% населення у підлітковому віці та у 50% дорослих людей. За деякими джерелами, носійство цитомегаловірусу визначається у 80% жінок дітородного періоду. Насамперед це стосується безсимптомного та малосимптомного перебігу цитомегаловірусної інфекції.

Не всі люди-носії цитомегаловірусу є хворими. Нерідко цитомегаловірус знаходиться в організмі багато років і може жодного разу не проявити себе і не завдати шкоди людині. Прояв прихованої інфекції відбувається, як правило, при ослабленні імунітету. Небезпечність цитомегаловірус, що загрожує за своїми наслідками, становить у осіб зі зниженим імунітетом (ВІЛ-інфікованих, які перенесли трансплантацію кісткового мозку або внутрішніх органів, що приймають імунодепресанти), при вродженій формі цитомегалії, у вагітних.

Шляхи передачі цитомегаловірусу

Цитомегалія не є високо заразною інфекцією. Зазвичай зараження відбувається при тісних, тривалих контактах із носіями цитомегаловірусу. Цитомегаловірус передається такими шляхами:

• повітряно-краплинним: при чханні, кашлі, розмові, поцілунках тощо;
• статевим шляхом: при сексуальних контактах через сперму, вагінальний та шийковий слиз;
• гемотрансфузійним: при переливанні крові, лейкоцитарної маси, іноді – при пересадці органів та тканин;
• трансплацентарний: під час вагітності від матері плоду.

Механізм розвитку цитомегалії

Потрапляючи в кров, цитомегаловірус викликає виражену імунну реакцію, що проявляється у виробленні захисних білкових антитіл - імуноглобулінів М і G (IgM і IgG) і противірусною клітинною реакцією - утворенням лімфоцитів CD4 і CD8. цитомегаловірусу і інфекції, що викликається ним.

Утворення імуноглобулінів М, які свідчать про первинну інфекцію, відбувається через 1-2 місяці після зараження цитомегаловірусом. Через 4-5 місяців IgM замінюються на IgG, що виявляються в крові протягом усього наступного життя. При міцному імунітеті цитомегаловірус не викликає клінічних проявів, перебіг інфекції відбувається безсимптомно, приховано, хоча наявність вірусу визначається у багатьох тканинах та органах. Вражаючи клітини, цитомегаловірус викликає збільшення їх розміру, під мікроскопом уражені клітини схожі на «око сови». Цитомегаловірус визначається в організмі довічно.

Навіть при безсимптомному перебігу інфекції носій цитомегаловірусу є потенційно заразним для неінфікованих осіб. Виняток становить внутрішньоутробний шлях передачі цитомегаловірусу від вагітної жінки плоду, який відбувається в основному при активному перебігу процесу, і лише в 5% випадків викликає вроджену цитомегалію, в решті ж носить безсимптомний характер.

Форми цитомегалії

Вроджена цитомегалія

У 95% випадків внутрішньоутробне інфікування плода цитомегаловірусом не викликає розвитку захворювання, а протікає безсимптомно. Уроджена цитомегаловірусна інфекція розвивається у новонароджених, матері яких перенесли первинну цитомегалію. Природжена цитомегалія може виявлятися у новонароджених у різних формах:

• петехіальна висипка - дрібні шкірні крововиливи - зустрічається у 60-80% новонароджених;
• недоношеність та затримка внутрішньоутробного розвитку плода – зустрічається у 30% новонароджених;
• хоріоретиніт – гострий запальний процес у сітківці ока, що часто викликає зниження та повну втрату зору.

Летальність при внутрішньоутробному інфікуванні цитомегаловірус досягає 20-30%. З дітей, що вижили, велика частина має відставання в розумовому розвитку або інвалідність по слуху і зору.

Набута цитомегалія у новонароджених

При інфікуванні цитомегаловірусом у процесі пологів (при проходженні плоду по родових шляхах) або післяпологовому періоді (при побутовому контакті з інфікованою матір'ю або грудному вигодовуванні) у більшості випадків розвивається безсимптомний перебіг цитомегаловірусної інфекції. Однак у недоношених немовлят цитомегаловірус може спричиняти затяжну пневмонію, до якої часто приєднується супутня бактеріальна інфекція. Часто при поразці цитомегаловірусом у дітей відзначається уповільнення у фізичному розвитку, збільшення лімфовузлів, гепатит, висип.

Мононуклеозоподібний синдром

У осіб, які вийшли з періоду новонародженості та мають нормальний імунітет, цитомегаловірус може викликати розвиток мононуклеозоподібного синдрому. Перебіг мононуклеазоподібного синдрому по клініці не відрізняється від інфекційного мононуклеозу, що викликається іншим різновидом герпесвіруса – вірусом Ебштейна-Барр. Перебіг мононуклеозоподібного синдрому нагадує наполегливу простудну інфекцію. При цьому наголошується:

• тривала (до 1 місяця і більше) лихоманка з високою температурою тіла та ознобами;
• ломота в суглобах та м'язах, головний біль;
• виражені слабкість, нездужання, стомлюваність;
• біль у горлі;
• збільшення лімфовузлів та слинних залоз;
• шкірні висипання, що нагадують висипання при краснусі (зазвичай зустрічається при лікуванні ампіциліном).

В окремих випадках мононуклеозоподібний синдром супроводжується розвитком гепатиту – жовтяницею та підвищенням у крові печінкових ферментів. Ще рідше (до 6% випадків) ускладненням мононуклеозоподібного синдрому є пневмонія. Однак у осіб із нормальною імунною реактивністю вона протікає без клінічних проявів, виявляючись лише при проведенні рентгенографії легень.

Тривалість перебігу мононуклеозоподібного синдрому становить від 9 до 60 днів. Потім зазвичай настає повне одужання, хоча протягом кількох місяців можуть зберігатися залишкові явища як нездужання, слабкості, збільшених лімфовузлів. У поодиноких випадках активізація цитомегаловірусу викликає рецидиви інфекції з лихоманкою, пітливістю, припливами та нездужанням.

Цитомегаловірусна інфекція в осіб із ослабленим імунітетом

Ослаблення імунітету спостерігається у осіб, які страждають на синдром вродженого та набутого (СНІД) імунодефіциту, а також у пацієнтів, які перенесли пересадку внутрішніх органів і тканин: серця, легені, нирки, печінки, кісткового мозку. Після пересадки органів пацієнти змушені постійно приймати імунодепресанти, які ведуть до пригнічення імунних реакцій, що викликає активність цитомегаловірусу в організмі.

У пацієнтів, які перенесли трансплантацію органів, цитомегаловірус викликає ураження донорських тканин та органів (гепатит – при пересадці печінки, пневмонію при пересадці легені тощо). Після трансплантації кісткового мозку у 15-20% пацієнтів цитомегаловірус може спричинити розвиток пневмонії з високою летальністю (84-88%). Найбільшою небезпекою є ситуація, коли інфікований цитомегаловірусом донорський матеріал пересаджений неінфікованому реципієнту.

Цитомегаловірус вражає практично всіх ВІЛ-інфікованих. На початку захворювання відзначаються нездужання, суглобові та м'язові болі, лихоманка, нічна пітливість. Надалі до цих ознак можуть приєднуватися ураження цитомегаловірусом легень (пневмонія), печінки (гепатит), мозку (енцефаліт), сітківки ока (ретиніт), виразкові ураження та шлунково-кишкові кровотечі.

У чоловіків цитомегаловірус можуть уражатися яєчка, простата, у жінок - шийка матки, внутрішній шар матки, піхву, яєчники. Ускладненнями цитомегаловірусної інфекції у ВІЛ-інфікованих можуть стати внутрішні кровотечі із уражених органів, втрата зору. Множинне ураження органів цитомегаловірусом може призвести до їх дисфункції та загибелі пацієнта.

Діагностика цитомегалії

З метою діагностики цитомегаловірусної інфекції проводиться лабораторне визначення в крові специфічних антитіл до цитомегаловірусу - імуноглобулінів М та G. Наявність імуноглобулінів М може свідчити про первинне зараження цитомегаловірусом або про реактивацію хронічної цити. Визначення високих титрів IgМ у вагітних може загрожувати інфікуванню плода. Підвищення IgМ виявляється у крові через 4-7 тижнів після зараження цитомегаловірусом і спостерігається протягом 16-20 тижнів. Підвищення імуноглобулінів G розвивається у період згасання активності цитомегаловірусної інфекції. Їхня наявність у крові говорить про присутність цитомегаловірусу в організмі, але не відображає активності інфекційного процесу.

Для визначення ДНК цитомегаловірусу в клітинах крові та слизових (у матеріалах зіскрібків з уретри та цервікального каналу, у мокротинні, слині тощо) використовується метод ПЛР-діагностики (полімеразної ланцюгової реакції). Особливо інформативно проведення кількісної ПЛР, що дає уявлення про активність цитомегаловірусу і інфекційного процесу, що викликається ним. Постановка діагнозу цитомегаловірусної інфекції заснована на виділенні цитомегаловірусу в клінічному матеріалі або при чотириразовому підвищенні титру антитіл. У випадках тяжкого перебігу цитомегалії ганцикловір вводиться внутрішньовенно, тому що таблетовані форми препарату мають лише профілактичний ефект щодо цитомегаловірусу. Оскільки ганцикловір має виражені побічні ефекти (викликає пригнічення кровотворення - анемію, нейтропенію, тромбоцитопенію, шкірні реакції, шлунково-кишкові розлади, підвищення температури та озноби та ін.), його застосування обмежене у вагітних, дітей та у людей, які страждають на ниркову недостатність (тільки за життєвими показаннями), він не використовується у пацієнтів без порушення імунітету.

Для лікування цитомегаловірусу у ВІЛ-інфікованих найбільш ефективний препарат фоскарнет, який також має низку побічних ефектів. Фоскарнет може викликати порушення електролітного обміну (зниження в плазмі магнію і калію), виразка статевих органів, порушення сечовипускання, нудоту, ураження нирок. Дані побічні реакції вимагають обережного застосування та своєчасного коригування дози препарату.

Профілактика

Особливо гостро питання профілактики цитомегаловірусної інфекції стоїть в осіб, які входять до групи ризику. Найбільш схильні до інфікування цитомегаловірусом та розвитку захворювання на ВІЛ-інфіковані (особливо хворі на СНІД), пацієнти після трансплантації органів та особи з імунодефіцитом іншого генезу.

Неспецифічні методи профілактики (наприклад, дотримання особистої гігієни) неефективні щодо цитомегаловірусу, оскільки зараження ним можливе навіть повітряно-краплинним шляхом. Специфічна профілактика цитомегаловірусної інфекції проводиться ганцикловіром, ацикловіром, фоскарнетом серед пацієнтів, які входять до групи ризику. Також для виключення можливості інфікування цитомегаловірусом реципієнтів при пересадці органів та тканин необхідний ретельний підбір донорів та контроль донорського матеріалу на наявність цитомегаловірусної інфекції.

Особливу небезпеку цитомегаловірус становить при вагітності, оскільки може провокувати викидень, мертвіння або викликати важкі вроджені каліцтва у дитини. Тому цитомегаловірус, поряд з герпесом, токсоплазмозом і краснухою, відноситься до тих інфекцій, обстежуватися на які жінки повинні профілактично, ще на етапі планування вагітності.

Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ, або цитомегалія) – хронічна антропонозна хвороба вірусного походження, що характеризується різноманіттям форм патологічного процесу від латентної інфекції до клінічно вираженого генералізованого захворювання.

Коди по МКЛ-10
В25. Цитомегаловірусна хвороба.
В27.1. Цитомегаловірусний мононуклеоз.
Р35.1. Вроджена цитомегаловірусна інфекція.
В20.2. Хвороба, спричинена ВІЛ, із проявами цитомегаловірусного захворювання.

Етіологія (причини) цитомегаловірусної інфекції

У класифікації вірусів збудник ЦМВІ під видовою назвою Cytomegalovirus hominis віднесений до сімейства Herpesviridae, підродини Betaherpesviridae, роду Cytomegalovirus.

Особливості ЦМВ:

Великий ДНК-ген;
- невисока цитопатогенність у культурі клітин;
- Повільна реплікація;
- Низька вірулентність.

Вірус інактивується при температурі 56 °C, тривалий час зберігається при кімнатній температурі, швидко інактивується при заморожуванні до –20 °C. ЦМВ слабо чутливий до дії інтерферону, не сприйнятливий до антибіотиків. Зареєстровано 3 штами вірусу: AD 169, Davis та Kerr.

Епідеміологія цитомегаловірусної інфекції

Цитомегалія – широко поширена інфекція. Частка серопозитивних осіб серед дорослого населення Російської Федерації становить 73-98%. Показник захворюваності ЦМВІ країною 2003 р. становив 0,79 на 100 000 населення, причому в дітей віком до 1 року - 11,58; 1-2 років – 1,01; 3–6 років - 0,44 на 100 000. У Москві 2006 р. показник захворюваності ЦМВІ дорівнював 0,59 на 100 000 населення, в дітей віком до 14 років 3,24; серед дорослого населення - 0,24 на 100 000 людина.

Джерело збудника інфекції- людина. Цитомегаловірусна інфекція характеризується станом тривалого латентного носія вірусу з його періодичним виділенням у навколишнє середовище. Вірус може знаходитися в будь-якій біологічній рідині, а також в органах та тканинах, що використовуються для трансплантації. У 20-30% здорових вагітних жінок цитомегаловірус присутній у слині, 3-10% - у сечі, 5-20% у цервікальному каналі або вагінальному секреті. Вірус виявляють у грудному молоці 20-60% серопозитивних матерів. Близько 30% чоловіків-гомосексуалістів і 15% чоловіків, які одружуються, мають вірус у спермі. Кров близько 1% донорів містить ЦМВ.

Шляхи зараження.Зараження можливе статевим, парентеральним, вертикальним шляхами, а також контактно-побутовим шляхом, що забезпечується аерозольним механізмом передачі збудника через слину при близьких контактах.

Цитомегаловірусна інфекція - класична вроджена інфекція, частота якої становить 0,3–3% серед усіх немовлят, що народилися. Ризик антенатального зараження плода при первинній ЦМВІ у вагітних становить 30-40%. При реактивації вірусу, що виникає у 2–20% матерів, ризик зараження дитини значно нижчий (0,2–2% випадків). Інтранатальне інфікування дитини за наявності ЦМВ у генітальному тракті у вагітних жінок відбувається у 50–57% випадків. Основний шлях зараження дитини віком до року - передача вірусу через грудне молоко.

Діти серопозитивних матерів, діти, які перебувають на грудному вигодовуванні понад місяць, стають інфікованими у 40–76% випадків. Отже, до 3% серед усіх новонароджених заражаються ЦМВ у період внутрішньоутробного розвитку, 4–5% – інтранатально; до першого року життя кількість інфікованих дітей становить 10–60%. Контактно-побутовий шлях передачі вірусу в дітей віком молодшого віку грає істотну роль. Інфікованість цитомегаловірусною інфекцією дітей, які відвідують дитячі дошкільні заклади, достовірно вища (80% випадків), ніж «домашніх» вихованців того ж віку (20%). Кількість сіро-позитивних осіб збільшується із віком. Близько 40–80% підлітків та 60–100% дорослого населення мають антитіла класу IgG до ЦМВ. Зараження дорослої людини ЦМВ найбільш ймовірно статевим шляхом, а також при гемотрансфузіях та парентеральних маніпуляціях. Переливання цільної крові та її компонентів, що містять лейкоцити, веде до передачі вірусу із частотою 0,14–10 на 100 доз.

Велика небезпека розвитку тяжкого захворювання при повторних переливання крові від серопозитивних донорів новонародженим, особливо недоношеним.

Клінічно виражена ЦМВІ - одне з найчастіших і найсерйозніших інфекційних ускладнень при трансплантації органів. Близько 75% реципієнтів мають лабораторні ознаки активної цитомегаловірусної інфекції у перші 3 місяці після трансплантації.

У 5-25% хворих, які перенесли пересадку нирок або печінки, 20-50% хворих після алогенної трансплантації кісткового мозку, 55-75% реципієнтів легень та/або серця розвивається захворювання ЦМВ-етіології, цитомегаловірусна інфекція значно підвищує ризик відторгнення. Маніфестна інфекція займає одне з перших місць у структурі опортуністичних захворювань у ВІЛ-інфікованих пацієнтів і спостерігається у 20–40% хворих на СНІД, які не отримують ВААРТ, та у 3–7% хворих на ВІЛ-інфекцію при її призначенні. Розвиток важкої цитомегаловірусної інфекції описано у онкогематологічних хворих, пацієнтів, які страждали на пневмоцистну пневмонію, туберкульоз, променеву хворобу, опікову травму, у осіб, які перебувають на тривалій кортикостероїдній терапії, що перенесли різні стресові. Цитомегаловірус може бути причиною посттрансфузійних та хронічних гепатитів, різноманітної гінекологічної патології. Передбачається роль цитомегаловірусу як одного з кофакторів у розвитку системних васкулітів, атеросклерозу хронічних дисемінованих захворювань легень, кріоглобулінемії, пухлинних процесів, атеросклерозу, дитячого церебрального паралічу, епілепсії, синдрому Гійєна-Барре, синдрому. Сезонність, спалахи та епідемії не характерні для захворювання, пов'язаного з цитомегаловірусною інфекцією.

Патогенез цитомегаловірусної інфекції

Вирішальною умовою для розвитку антенатальної ЦМВІ є віремія у матері. Наявність вірусу в крові веде до інфікування плаценти, її ураження та зараження плода з можливими наслідками у вигляді вад та затримки внутрішньоутробного розвитку, патологічного процесу з ураженням внутрішніх органів, насамперед центральної нервової системи. За наявності вірусу в каналі шийки матки вагітної жінки можливий висхідний (трансцервікальний) шлях зараження плода без виходу збудника у кров. Реактивація цитомегаловірусу в ендометрії – один із факторів ранніх абортів. Інтранатальне зараження вірусом відбувається при проходженні плода через інфіковані родові шляхи за рахунок аспірації навколоплідних вод, що містять цитомегаловірус, та/або секретів родових шляхів або через пошкоджені шкірні покриви і також може призводити до розвитку клінічно вираженого захворювання. При постнатальній цитомегаловірусній інфекції вхідними воротами для збудника служать слизові оболонки ротоглотки, дихальної системи, травного та генітального трактів. Після подолання вірусом вхідних воріт та його локального розмноження настає короткочасна віремія, моноцити та лімфоцити переносять вірус до різних органів. Незважаючи на клітинну та гуморальну відповідь, цитомегаловірус індукує хронічну латентну інфекцію.

Резервуаром вірусних частинок служать моноцити, лімфоцити, ендотеліальні та епітеліальні клітини. Надалі при незначній імуносупресії можлива «місцева» активізація ЦМВІ із виділенням вірусу з носоглотки або урогенітального тракту. У разі глибоких імунологічних порушень при спадковій схильності до цієї патології відбуваються поновлення активної реплікації вірусу, віремія, дисемінація збудника, розвиток клінічно вираженого захворювання. Активність вірусної реплікації, ризик маніфестації цитомегаловірусної інфекції, тяжкість її перебігу багато в чому визначаються глибиною імуносупресії, насамперед рівнем зниження кількості CD4-лімфоцитів у крові.

З ЦМВІ пов'язаний широкий спектр органних уражень: легких, травного тракту, надниркових залоз, нирок, головного та спинного мозку, сітківки ока. У імуносупресивних хворих на ЦМВІ посмертно виявляють фіброателектаз легень, іноді з кістами та інкапсульованими абсцесами; ерозивно-виразкове з вираженим фіброзом підслизового шару ураження стравоходу, товстої кишки, рідше шлунка та тонкої кишки; масивний, часто двосторонній некроз надниркових залоз; енцефаловентрикуліт, некротичне ураження спинного мозку, сітківки ока з розвитком некротичного ретиніту. Специфічність морфологічної картини при ЦМВІ визначають великі цитомегалоклетки, лімфогістіоцитарні інфільтрати, а також продуктивно-інфільтративні панваскуліти з цитомегалічним перетворенням клітин усіх стінок дрібних артерій і вен з наслідком склерозування. Подібне ураження судин служить основою для тромбоутворення, що призводить до хронічної ішемії, на тлі якої розвиваються деструктивні зміни, сегментарні некрози та виразки, виражений фіброз. Поширений фіброз – характерна особливість ЦМВ-ураження органу. У більшості хворих патологічний процес, пов'язаний із ЦМВ, має генералізований характер.

Клінічна картина (симптоми) цитомегаловірусної інфекції

Інкубаційний період при зараженні ЦМВ становить 2-12 тижнів.

Класифікація

Загальноприйнятої класифікації ЦМВІ немає. Доцільною є наступна класифікація захворювання.

Природжена ЦМВІ:
- Безсимптомна форма;
- маніфестна форма (цитомегаловірусна хвороба).
Придбана ЦМВІ.
- Гостра ЦМВІ.
- Безсимптомна форма;
– цитомегаловірусний мононуклеоз;
- латентна ЦМВІ.
- активна ЦМВІ (реактивація, реінфекція):
- Безсимптомна форма;
- ЦМВ-асоційований синдром;
- Маніфестна форма (цитомегаловірусна хвороба).

Основні симптоми цитомегаловірусної інфекції

При вродженій ЦМВІ характер ураження плода залежить від терміну зараження. Гостра цитомагалія у матері в перші 20 тижнів вагітності може призвести до важкої патології плода, результатом якої стають мимовільний викидень, внутрішньоутробна загибель плода, мертвіння, вади, в більшості випадків несумісні з життям. При зараженні цитомегаловірусом в пізні терміни вагітності прогноз для життя та розвитку дитини більш сприятливий.

Клінічно виражена патологія у перші тижні життя має місце у 10-15% інфікованих ЦМВ новонароджених. Для маніфестної форми вродженої цитомегаловірусної інфекції характерні гепатоспленомегалія, стійка жовтяниця, геморагічний або плямисто-папульозний висип, виражена тромбоцитопенія, підвищення активності АЛТ і рівня прямого білірубіну в крові, підвищений гемоліз ери.

Діти часто народжуються недоношеними, із дефіцитом маси тіла, ознаками внутрішньоутробної гіпоксії. Характерною є патологія ЦНС у вигляді мікроцефалії, рідше гідроцефалії, енцефаловентрикуліту, судомного синдрому, зниження слуху. Цитомегаловірусна інфекція – основна причина вродженої глухоти. Можливі ентероколіт, фіброз підшлункової залози, інтерстиціальний нефрит, хронічний сіалоаденіт з фіброзом слинних залоз, інтерстиціальна пневмонія, атрофія зорового нерва, вроджена катаракта, а також генералізоване ураження органів з розвитком шоку, Д. Ризик летального результату в перші 6 тижнів життя новонароджених із клінічно вираженою ЦМВІ становить 12%. Близько 90% дітей, що вижили, страждали на маніфестну ЦМВІ, мають віддалені наслідки захворювання у вигляді зниження розумового розвитку, нейросенсорної глухоти або двостороннього зниження слуху, порушення сприйняття мови при збереженні слуху, судомного синдрому, парезів, зниження зору.

При внутрішньоутробному зараженні цитомегаловірусом можлива безсимптомна форма інфекції з низьким ступенем активності, коли вірус присутній тільки в сечі або слині, та високим ступенем активності, якщо вірус визначають у крові. У 8–15% випадках антенатальна ЦМВІ, не виявляючись яскравою клінічною симптоматикою, веде до формування пізніх ускладнень у вигляді погіршення слуху, зниження зору, судомних розладів, затримки фізичного та розумового розвитку. Фактором ризику розвитку захворювання з ураженням ЦНС є стійка наявність у цілісній крові ДНК ЦМВ у період від народження дитини до 3 міс життя. Діти з вродженою ЦМВІ повинні перебувати під медичним наглядом протягом 3-5 років, оскільки порушення слуху може прогресувати в перші роки життя, а клінічно значущі ускладнення - зберігатись і через 5 років після народження.

За відсутності обтяжливих факторів інтранатальна або рання постнатальна ЦМВІ протікає безсимптомно, проявляється клінічно лише у 2–10% випадках, частіше у вигляді пневмонії. У недоношених ослаблених дітей з низькою вагою при народженні, заражених цитомегаловірусом під час пологів або в перші дні життя шляхом гемотрансфузій, вже до 3-5 тижня життя розвивається генералізоване захворювання, проявами якого служать пневмонія, затяжна жовтяниця, гепатосфії , анемія, тромбоцитопенія. Захворювання має тривалий рецидивуючий характер.

Максимальна летальність від ЦМВІ посідає вік 2–4 міс.

Клінічна картина набутої цитомегаловірусної інфекції у дітей старшого віку та дорослих залежить від форми інфекції (первинне зараження, реінфекція, реактивація латентного вірусу), шляхів зараження, наявності та ступеня вираженості імуносупресії. Первинне інфікування цитомегаловірусом імунокомпетентних осіб зазвичай протікає безсимптомно і лише у 5% випадків у вигляді мононуклеозоподібного синдрому, відмітними ознаками якого виступають висока лихоманка, виражений та тривалий астенічний синдром, у крові – відносний лімфоцитоз, атипові. Ангіна та збільшення лімфатичних вузлів не характерні. Зараження вірусом шляхом гемотрансфузій або при трансплантації інфікованого органу призводить до розвитку гострої форми захворювання, що включає високу лихоманку, астенію, біль у горлі, лімфаденопатію, міалгію, артралгію, нейтропенію, тромбоцитопенію, нентерстиціальну п, інтерстиціальну. За відсутності виражених імунологічних порушень гостра ЦМВІ перетворюється на латентну з довічною присутністю вірусу в людини. Розвиток імуносупресії веде до відновлення реплікації ЦМВ, появи вірусу в крові та можливої ​​маніфестації захворювання. Повторне влучення вірусу в організм людини на тлі імунодефіцитного стану також може бути причиною віремії та розвитку клінічно вираженої ЦМВІ. При реінфекції маніфестація ЦМВІ відбувається частіше та протікає важче, ніж при реактивації вірусу.

Для ЦМВІ у імуносупресивних осіб характерний поступовий протягом декількох тижнів розвиток захворювання, поява симптомів-провісників у вигляді швидкої стомлюваності, слабкості, втрати апетиту, значного зниження ваги, тривалої хвилеподібної лихоманки неправильного типу з підйомами температури тіла вище 38,5 ° C, рідше - пітливості ночами, артралгії та міалгії.

Цей комплекс симптомів зветься «ЦМВ-асоційований синдром».

У дітей молодшого віку початок захворювання може протікати без вираженого початкового токсикозу за нормальної або субфебрильної температури.

З ЦМВІ пов'язаний широкий спектр органних поразок, одними з перших страждають легені. З'являється сухий або малопродуктивний кашель, що поступово посилюється, помірна задишка, наростають симптоми інтоксикації. Рентгенологічні ознаки легеневої патології можуть бути відсутніми, але в період розпалу хвороби часто на тлі деформованого посиленого легеневого малюнка визначають двосторонні дрібновогнищеві та інфільтративні тіні, розташовані переважно в середніх та нижніх відділах легень. При несвоєчасній постановці діагнозу можливий розвиток ДН, РДС та летальний кінець. Ступінь ураження легень у хворих на ЦМВІ варіює від мінімально вираженої інтерстиціальної пневмонії до поширеного фіброзуючого бронхіоліту та альвеоліту з формуванням двостороннього полісегментарного фіброзу легень.

Нерідко вірус вражає травний тракт. Цитомегаловірус – основний етіологічний фактор виразкових дефектів травного тракту у хворих на ВІЛ-інфекцію. Типовими ознаками ЦМВ-езофагіту виступають лихоманка, загрудинний біль при проходженні харчової грудки, відсутність ефекту протигрибкової терапії, наявність неглибоких округлих виразок та/або ерозій у дистальному відділі стравоходу. Поразка шлунка характеризується наявністю гострих чи підгострих виразок. Клінічна картина ЦМВ-коліту або ентероколіту включає діарею, стійкі абдомінальні болі, болючість товстої кишки при пальпації, значне зниження маси тіла, виражену слабкість, підвищення температури. Колоноскопія виявляє ерозії та виразки слизової оболонки кишки. Гепатит – одна з основних клінічних форм ЦМВІ при трансплацентарному зараженні дитини у реципієнтів після пересадки печінки, хворих, інфікованих вірусом під час гемотрансфузій. Особливість ураження печінки при ЦМВІ – часте залучення до патологічного процесу жовчних шляхів. ЦМВ-гепатит характеризується м'яким клінічним перебігом, але при розвитку склерозуючого холангіту виникають болі у верхній частині живота, нудота, діарея, хворобливість печінки, підвищення активності ЛФ та ГГТТ, можливий холестаз.

Поразка печінки носить характер гранулематозного гепатиту, у поодиноких випадках спостерігають виражений фіброз і навіть цироз печінки. Патологія підшлункової залози у хворих на ЦМВІ зазвичай протікає безсимптомно або зі стертою клінічною картиною при підвищенні концентрації амілази в крові. Високу чутливість до ЦМВ мають клітини епітелію дрібних проток слинних залоз, переважно привушних. Специфічні зміни у слинних залозах при ЦМВІ в дітей віком зустрічаються у переважній більшості випадків. Для дорослих хворих на ЦМВІ сіалоаденіт не характерний.

Цитомегаловірус – одна з причин патології надниркових залоз (часто у хворих на ВІЛ-інфекцію) та розвитку вторинної надниркової недостатності, що проявляється стійкою гіпотонією, слабкістю, схудненням, анорексією, порушенням роботи кишечника, поряд психічних відхилень, рідше – гіперпігментацією шкіри та слизових оболонок. Наявність у хворого ДНК ЦМВ у крові, а також стійкої гіпотонії, астенії, анорексії потребує визначення рівня калію, натрію та хлоридів у крові, проведення гормональних досліджень для аналізу функціональної активності надниркових залоз. ЦМВ-адреналіт характеризується початковим ураженням мозкового шару з переходом процесу на глибокі, а надалі - і на всі шари кори.

Маніфестна ЦМВІ нерідко протікає з ураженням нервової системи у вигляді енцефаловентрикуліту, мієліту, полірадикулопатії, полінейропатії нижніх кінцівок. Для ЦМВ-енцефаліту у хворих на ВІЛ-інфекцію характерні убога неврологічна симптоматика (непостійні головні болі, запаморочення, горизонтальний ністагм, - парез окорухового нерва, невропатії лицьового нерва), але виражені зміни в психічному статусі (особистісні зміни, грубі порушення пам'яті, інтелектуальної діяльності, різке ослаблення психічної та рухової активності, порушення орієнтування в місці та часі, анозогнозії, зниження контролю за функцією тазових органів). Мнестико-інтелектуальні зміни нерідко досягають ступеня деменції. У дітей, які перенесли ЦМВ-енцефаліт, також виявляють уповільнення психічного та розумового розвитку.

Дослідження спинно-мозкової рідини (СМР) показують підвищену кількість білка, відсутність запальної реакції або мононуклеарний плеоцитоз, нормальний вміст глюкози та хлоридів. Клінічна картина полінейропатії та полірадикулопатії характеризується больовим синдромом у дистальних відділах нижніх кінцівок, рідше в ділянці нирок у поєднанні з почуттям оніміння, парастезією, гіперестезією, каузалгією, гіперпатією. При полірадикулопатії можливий млявий парез нижніх кінцівок, що супроводжується зниженням больової та тактильної чутливості у дистальних відділах ніг. У СМР хворих на полірадикулопатію виявляють підвищення вмісту білка, лімфоцитарний плеоцитоз.

Цитомегаловірус належить провідна роль у розвитку мієліту у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Поразка спинного мозку носить дифузний характері і виступає пізнім проявом ЦМВІ. У дебюті захворювання має клінічну картину полінейропатії або полірадикулопатії, надалі, відповідно до переважного рівня ураження спинного мозку, розвиваються спастична тетраплегія або спастичний парез нижніх кінцівок, з'являються пірамідні знаки, значне зниження всіх видів чутливості, насамперед у дистальних відділах ніг; трофічні розлади. Всі хворі страждають на грубі розлади функції тазових органів, в основному, по центральному типу. У СМР визначають помірне підвищення вмісту білка, лімфоцитарний плеоцитоз.

ЦМВ-ретиніт – найчастіша причина втрати зору у хворих на ВІЛ-інфекцію. Дана патологія описана також у реципієнтів органів, дітей із вродженою ЦМВІ, у поодиноких випадках – у вагітних. Хворі скаржаться на плаваючі точки, плями, пелену перед поглядом, зниження гостроти і дефекти полів зору. При офтальмоскопії на сітківці по периферії очного дна виявляють осередки білого кольору з геморагіями під час ретинальних судин. Прогресування процесу веде до формування дифузного великого інфільтрату із зонами ретинальної атрофії та осередками крововиливів по поверхні ураження. Початкова патологія одного ока через 2-4 міс набуває двостороннього характеру і відсутність етіотропної терапії призводить в більшості випадків до втрати зору. У хворих на ВІЛ-інфекцію, що мають в анамнезі ЦМВ-ретиніт, на тлі ВААРТ можливий розвиток увеїту як прояву синдрому відновлення імунної системи.

Сенсорноневральна глухота має місце у 60% дітей із клінічно вираженою вродженою ЦМВІ. Зниження слуху можливе і у дорослих ВІЛ-інфікованих осіб із маніфестною ЦМВІ. В основі пов'язаних з ЦМВ дефектів слуху лежить запальне та ішемічне пошкодження равлика та слухового нерва.

Низка робіт демонструє роль ЦМВ як етіологічного фактора патології серця (міокардит, дилатаційна кардипатія), селезінки, лімфатичних вузлів, нирок, кісткового мозку з розвитком панцитопенії. Інтерстиціальний нефрит, зумовлений ЦМВІ, зазвичай протікає без клінічних проявів. Можливі мікропротеїнурія, мікрогематурія, лейкоцитурія, рідко вторинний нефротичний синдром та ниркова недостатність. У хворих на ЦМВІ часто реєструють тромбоцитопенію, рідше помірну анемію, лейкопенію, лімфопенію та моноцитоз.

Діагностика цитомегаловірусної інфекції

Клінічний діагноз ЦМВ захворювання вимагає обов'язкового лабораторного підтвердження.

Дослідження крові пацієнта на наявність специфічних антитіл класу IgM та/або антитіл класу IgG недостатньо для встановлення факту активної реплікації ЦМВ, ні для підтвердження маніфестної форми захворювання. Наявність анти-ЦМВ IgG у крові означає лише факт зустрічі з вірусом.

Антитіла IgG новонароджений отримує від матері, і вони не є доказом зараження ЦМВ. Кількісний вміст IgG антитіл у крові не корелює ні з наявністю захворювання, ні з активною безсимптомною формою інфекції, ні з ризиком внутрішньоутробного зараження дитини. Лише збільшення у 4 і більше разів кількості анти-ЦМВ IgG у «парних сироватках» при обстеженні з інтервалом у 14–21 добу має певне діагностичне значення.

Відсутність анти-ЦМВ IgG у поєднанні з наявністю специфічних антитіл IgM свідчить про гостру ЦМВІ. Виявлення анти-ЦМВ IgM у дітей перших тижнів життя - важливий критерій внутрішньоутробного зараження вірусом, проте серйозним недоліком визначення IgM антитіл служить їхня часта відсутність при наявності активного інфекційного процесу і нерідкі хибнопозитивні результати. Про наявність гострої ЦМВІ свідчать нейтралізуючі IgM антитіла, присутні в крові не більше 60 діб від моменту зараження вірусом. Визначення індексу авидності анти-ЦМВ IgG, що характеризує швидкість і міцність зв'язування антигену з антитілом, має певну діагностичну та прогностичну цінність. Виявлення низького індексу авидності антитіл (менше 0,2 або менше 30%) підтверджує недавнє (протягом 3 місяців) первинне зараження вірусом. Наявність низькоавидних антитіл у вагітної є маркером високого ризику транспланцентарної передачі збудника плоду. У той же час, відсутність низькоавидних антитіл не виключає повністю нещодавню інфекцію.

Вірусологічний метод, заснований на виділенні ЦМВ із біологічних рідин на культурі клітин, є специфічним, але трудомістким, тривалим, дорогим та малочутливим методом діагностики ЦМВІ.

У практичній охороні здоров'я використовують швидкий культуральний метод виявлення вірусного антигену в біологічних матеріалах шляхом аналізу інфікованих клітин культури. Виявлення ранніх та надранніх антигенів ЦМВ показує наявність у хворого активного вірусу.

Однак методи виявлення антигенів поступаються за чутливістю молекулярним методам, заснованим на ПЛР, що дає можливість прямого якісного та кількісного виявлення ДНК ЦМВ у біологічних рідинах та тканинах у найкоротші терміни. Клінічне значення визначення ДНК чи антигену ЦМВ у різних біологічних рідинах однаково.

Присутність збудника у слині виступає лише маркером інфікованості і свідчить про істотної вірусної активності. Наявність ДНК або антигену ЦМВ у сечі доводить факт зараження та певну вірусну активність, що має значення, зокрема, при обстеженні дитини у перші тижні її життя. Найбільш важливе діагностичне значення має виявлення ДНК або антигену вірусу в цілісній крові, що свідчить про високоактивну реплікацію вірусу та його етіологічну роль у наявній органній патології. Виявлення ДНК ЦМВ у крові вагітної жінки – основний маркер високого ризику зараження плода та розвитку вродженої ЦМВІ. Факт зараження плода доводять наявністю ДНК ЦМВ в амніотичній рідині або пуповинній крові, а після народження дитини підтверджують виявленням ДНК вірусу у будь-якій біологічній рідині у перші 2 тижні життя. Маніфестну ЦМВІ у дітей перших місяців життя обґрунтовують наявністю ДНК ЦМВ у крові, у імуносупресивних осіб (реципієнтів органів, хворих на ВІЛ-інфекцію) необхідно встановлювати кількість ДНК вірусу в крові. Достовірно вказує на цитомегаловірусну природу захворювання вміст ДНК ЦМВ у цільній крові, що дорівнює 3,0 і більше log10 у 105 лейкоцитах. Кількісне визначення ДНК ЦМВ у крові має велике прогностичне значення. Поява та поступове підвищення вмісту ДНК ЦМВ у цілісній крові суттєво випереджає розвиток клінічної симптоматики. Виявлення цитомегалоклеток при гістологічному дослідженні біопсійних та аутопсійних матеріалів підтверджує цитомегаловірусну природу органної патології.

Стандарт діагностики

Обстеження вагітних жінок для встановлення наявності активної ЦМВІ та ступеня ризику вертикальної передачі вірусу плоду.

Визначення кількості анти-ЦМВ IgG у крові з інтервалом у 14–21 діб.
Дослідження амніотичної рідини чи пуповинної крові на наявність ДНК ЦМВ (за показаннями).

Дослідження крові та сечі на наявність ДНК або інтигену вірусу проводять планово не менше двох разів за час вагітності або за клінічними показаннями.

Обстеження новонароджених на підтвердження антенатального інфікування ЦМВ (вродженої ЦМВІ).

Дослідження сечі або зіскрібку зі слизової ротової порожнини на наявність ДНК ЦМВ або антигену вірусу в перші 2 тижні життя дитини.
Дослідження цільної крові на наявність ДНК ЦМВ або антигену вірусу в перші 2 тижні життя дитини, при позитивному результаті показано кількісне визначення ДНК ЦМВ у цільній крові.
Дослідження крові на наявність антитіл класу IgМ до ЦМВ методом ІФА.
Визначення кількості IgG-антитіл у крові з інтервалом 14–21 діб.

Можливе проведення дослідження крові матері та дитини на анти-ЦМВ IgG для порівняння кількості IgG антитіл у «парних сироватках».

Обстеження дітей для підтвердження інтранатального або раннього постнатального зараження ЦМВ та наявності активної ЦМВІ (за відсутності вірусу в крові, сечі чи слині, анти-ЦМВ IgМ протягом перших 2 тижнів життя).

Дослідження сечі чи слини на наявність ДНК ЦМВ чи антигену вірусу у перші 4–6 тижнів життя дитини.
Дослідження цільної крові на наявність ДНК ЦМВ або антигену вірусу в перші 4-6 тижнів життя дитини, при позитивному результаті показано кількісне визначення ДНК ЦМВ у цілісній крові.
Дослідження крові на наявність антитіл класу IgМ до ЦМВ методом ІФА.

Обстеження дітей раннього віку, підлітків, дорослих осіб за підозри на гостру ЦМВІ.

Дослідження цільної крові на наявність ДНК ЦМВ чи антигену вірусу.
Дослідження сечі на наявність ДНК ЦМВ чи антигену вірусу.
Дослідження крові на наявність антитіл класу IgМ до ЦМВ методом ІФА.
Визначення індексу авидності антитіл класу IgG до ЦМВ методом ІФА.
Визначення кількості IgG антитіл у крові з інтервалом у 14–21 діб.

Обстеження хворих при підозрі на активну ЦМВІ та маніфестну форму захворювання (ЦМВ-хвороба).

Дослідження цільної крові на наявність ДНК ЦМВ чи антигену ЦМВ з обов'язковим кількісним визначенням вмісту ДНК ЦМВ у крові.
Визначення ДНК ЦМВ у СМР, плевральній рідині, рідині від бронхоальвеолярного лаважу, біоптати бронхів та органів за наявності відповідної органної патології.
Гістологічне дослідження біопсійних та аутопсійних матеріалів на присутність цитомегалоклеток (забарвлення гематоксиліном та еозином).

Диференційна діагностика цитомегаловірусної інфекції

Диференціальну діагностику вродженої ЦМВІ проводять з краснухою, токсоплазмозом, неонатальним герпесом, сифілісом, бактеріальною інфекцією, гемолітичною хворобою новонароджених, родовою травмою та спадковими синдромами. Вирішальне значення має специфічна лабораторна діагностика захворювання в перші тижні життя дитини, гістологічне дослідження плаценти із залученням молекулярних методів діагностики. При мононуклеозоподібному захворюванні виключають інфекції, що викликаються ЕБВ, герпесвірусами 6 і 7 типів, гостру ВІЛ-інфекцію, а також стрептококовий тонзиліт та дебют гострого лейкозу. У разі розвитку ЦМВ захворювання органів дихання у дітей раннього віку диференціальну діагностику слід провести з кашлюком, бактеріальним трахеїтом або трахеобронхітом і герпетичним трахеобронхітом. У хворих з імунодефіцитом маніфестну ЦМВІ слід диференціювати з пневмоцистною пневмонією, туберкульозом, токсоплазмозом, мікоплазмовою пневмонією, бактеріальним сепсисом, нейросифілісом, прогресуючою багатовогнищевою лейкоенцефалопатією, лімфоен-інфекціями. цефаліт. Полінейропатія та полірадикулопатія ЦМВ-етіології вимагає диференціювання з полірадикулопатією, спричиненою герпесвірусами, синдромом Гійєна-Барре, токсичною полінейропатією, пов'язаною з прийомом ЛЗ, алкоголю та наркотичних, психотропних речовин. З метою своєчасної постановки етіологічного діагнозу, поряд з оцінкою імунного статусу, стандартними лабораторними аналізами, МРТ головного та спинного мозку проводять дослідження крові на наявність ДНК ЦМВ, інструментальні обстеження з дослідженням СМР, лаважної рідини, плеврального випоту, біопсійних матеріалів на наявність у них ДНК збудників.

Показання до консультації інших фахівців

Показаннями до консультації фахівців хворих на ЦМВІ є важке ураження легень (пульмонолог і фтизіатр), ЦНС (невролог і психіатр), зору (офтальмолог), органів слуху (отоларинголог) та кісткового мозку (онкогематолог).

Приклад формулювання діагнозу

Діагноз маніфестної ЦМВІ формулюють так:

Гостра цитомегаловірусна інфекція, цитомегаловірусний мононуклеоз;
- вроджена цитомегаловірусна інфекція, маніфестна форма;
- ВІЛ-інфекція, стадія вторинних захворювань 4 В (СНІД): маніфестна цитомегаловірусна інфекція (пневмонія, коліт).

Показання до госпіталізації

При клінічно вираженому ЦМВ-захворюванні показано госпіталізація.

Лікування цитомегаловірусної інфекції

Режим Дієта

Особливого режиму та дієти для хворих на ЦМВІ не потрібно, обмеження встановлюють виходячи зі стану хворого та локалізації ураження.

Медикаментозне лікування

Лікарські засоби, ефективність яких доведена контрольованими дослідженнями при лікуванні та профілактиці ЦМВ-захворювання, виступають противірусні препарати ганцикловір, валганцикловір, фоскарнет натрію, цідофовір. Препарати інтерферонового ряду та імунокоректори при цитомегаловірусній інфекції не ефективні.

При активній ЦМВІ (наявності ДНК ЦМВ у крові) у вагітних препарат вибору – імуноглобулін людини антицитомегаловірусний (неоцитотект). Для профілактики вертикального зараження вірусом плода препарат призначають по 1 мл/кг на добу внутрішньовенно крапельно 3 введення з інтервалом 1-2 тижні.

З метою запобігання маніфестації захворювання у новонароджених з активною ЦМВІ або при маніфестній формі захворювання з незначними клінічними проявами показаний неоцитотект по 2–4 мл/кг на добу 6 введень (через 1 або 2 дні). За наявності у дітей, крім ЦМВІ, інших інфекційних ускладнень замість неоцитотекту можливе застосування пентаглобіну по 5 мл/кг щодня 3 дні з повторенням за необхідності курсу або інших імуноглобулінів для внутрішньовенного введення.

Застосування неоцитотекту як монотерапії у хворих, які страждають на маніфестне, загрозливе життя або настання важких наслідків ЦМВІ, не показано.

Ганцикловір та валганцикловір – препарати вибору для лікування, вторинної профілактики та попередження маніфестної ЦМВІ. Лікування маніфестної ЦМВІ ганцикловіром проводять за схемою: 5 мг/кг внутрішньовенно 2 рази на добу з інтервалом 12 годин протягом 14-21 діб у хворих на ретиніт; 3-4 тижні - при ураженні легень або травного тракту; 6 тижнів і більше – при патології ЦНС. Валганцикловір застосовують внутрішньо у терапевтичній дозі 900 мг 2 рази на добу для лікування ретиніту, пневмонії, езофагіту, ентероколіту ЦМВ-етіології. Тривалість прийому та ефективність валганцикловіру ідентичні парентеральній терапії ганцикловіром. Критеріями ефективності лікування є нормалізація стану пацієнта, виразна позитивна динаміка за результатами інструментальних досліджень, зникнення ДНК ЦМВ з крові. Ефективність ганцикловіру у хворих з ЦМВ-ураженням головного та спинного мозку менша, насамперед, через пізню постановку етіологічного діагнозу та несвоєчасного початку терапії, коли вже присутні незворотні зміни ЦНС. Ефективність ганцикловіру, частота та вираженість побічних ефектів при лікуванні дітей, які страждають на ЦМВ-захворювання, можна порівняти з показниками для дорослих хворих.

При розвитку у дитини загрозливого життя маніфестної ЦМВІ застосування ганцикловіру необхідне. Для лікування дітей з маніфестною неонатальною ЦМВІ ганцикловір призначають у дозі 6 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 2 тижнів, далі за наявності початкового ефекту терапії препарат застосовують у дозі 10 мг/кг через день протягом 3 місяців.

За збереження стану імунодефіциту рецидиви ЦМВ-болезни неминучі. ВІЛ-інфікованим хворим, які пройшли лікування маніфестної ЦМВІ, для профілактики рецидиву захворювання призначають підтримуючу терапію (900 мг/добу) або ганцикловіром (5 мг/кг на добу). Підтримуюче лікування у хворих на ВІЛ-інфекцію, які перенесли ЦМВ-ретиніт, проводять на фоні ВААРТ до моменту підвищення кількості CD4-лімфоцитів більше 100 кл в 1 мкл, що зберігається не менше 3 міс. Тривалість підтримуючого курсу за інших клінічних форм ЦМВІ повинна бути не менше одного місяця. При рецидив захворювання призначають повторний терапевтичний курс. Лікування увеїту, що розвинувся при відновленні імунної системи, передбачає системне або періокулярне введення стероїдів.

В даний час у хворих з активною цитомегаловірусною інфекцією рекомендують стратегію «запобіжної» етіотропної терапії для запобігання маніфестації захворювання.

Критеріями для призначення превентивної терапії є наявність у хворих на глибоку імуносупресію (при ВІЛ-інфекції - кількість CD4-лімфоцитів у крові менше 50 кл в 1 мкл) та визначення ДНК ЦМВ у цільній крові в концентрації понад 2,0 lg10 ген/мл або виявлення ДНК ЦМВ у плазмі. Препарат вибору для профілактики маніфестної ЦМВІ – валганцикловір, що застосовується у дозі 900 мг/добу. Тривалість курсу не менше місяця. Критерієм припинення терапії є зникнення ДНК ЦМВ з крові. У реципієнтів органів превентивну терапію проводять протягом кількох місяців після трансплантації. Побічні ефекти ганцикловіру або валганцикловіру: нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія, підвищення сироваткового рівня креатиніну, висипання на шкірі, свербіж, диспепсичні явища, реактивний панкреатит.

Стандарт лікування

Лікувальний курс: ганцикловір 5 мг/кг 2 рази на добу або валганцикловір 900 мг 2 рази на добу, тривалість терапії становить 14–21 діб та більше до зникнення симптомів захворювання та ДНК ЦМВ із крові. При рецидив захворювання проводять повторний лікувальний курс.

Підтримуюча терапія: валганцикловір 900 мг на добу не менше місяця.

Превентивна терапія активної ЦМВІ у імуносупресивних хворих з метою профілактики розвитку ЦМВ-захворювання: валганцикловір 900 мг на добу протягом не менше місяця до відсутності ДНК ЦМВ у крові.

Превентивна терапія активної ЦМВІ під час вагітності з метою профілактики вертикального зараження плода: неоцитотект 1 мл/кг на добу внутрішньовенно 3 введення з інтервалом у 2-3 тижні.

Превентивна терапія активної ЦМВІ у новонароджених, дітей молодшого віку для запобігання розвитку маніфестної форми захворювання: неоцитотект 2–4 мл/кг на добу внутрішньовенно 6 введень під контролем наявності ДНК ЦМВ у крові.

Прогноз

При ранньому постачанні діагнозу ЦМВ-пневмонії, езофагіту, коліту, ретиніту, полінейропатії та своєчасному початку етіотропної терапії прогноз для життя та збереження працездатності сприятливий. Пізніше виявлення цитомегаловірусної патології сітківки та розвиток її великого ураження веде до стійкого зниження зору або його повної втрати. ЦМВ-ураження легень, кишечника, надниркових залоз, головного та спинного мозку можуть стати причиною інвалідності пацієнтів або призвести до летального результату.

Зразкові терміни непрацездатності

Працездатність хворих з ЦМВ-захворюванням порушується не менше ніж на 30 діб.

Диспансеризація

Жінки під час вагітності проходять лабораторне обстеження для виключення активної цитомегаловірусної інфекції. Діти молодшого віку, інфіковані ЦМВІ антенатально, спостерігаються невропатологом, отоларингологом та офтальмологом.

Діти, які перенесли клінічно виражену вроджену ЦМВІ, перебувають на диспансерному обліку у невропатолога. Хворі після пересадки кісткового мозку інших органів у перший рік після трансплантації повинні не рідше 1 разу на місяць проходити обстеження на наявність ДНК ЦМВ в цілісній крові. Хворі на ВІЛ-інфекцію, що мають кількість CD4-лімфоцитів менше 100 кл в 1 мкл, повинні оглядатися офтальмологом і проходити обстеження на кількісний вміст ДНК ЦМВ у клітинах крові не рідше одного разу на 3 міс.

Профілактика цитомегаловірусної інфекції

Профілактичні заходи щодо ЦМВІ мають бути диференційовані залежно від групи ризику. Необхідне консультування вагітних жінок (особливо серонегативних) щодо проблеми цитомегаловірусної інфекції та рекомендації щодо використання бар'єрних контрацептивів при статевих контактах, дотримання правил особистої гігієни при догляді за дітьми молодшого віку. Бажано тимчасове переведення вагітних серонегативних жінок, які працюють у будинках дитини, дитячих стаціонарних відділеннях та установах ясельного типу, на роботу, не пов'язану з небезпекою їх зараження ЦМВ. Важливим заходом профілактики ЦМВІ у трансплантології є підбір серонегативного донора, якщо серонегативний реципієнт. Запатентованої антицитомегаловірусної вакцини нині немає.

Навряд чи можна зустріти людину, яка б жодного разу в житті не хворіла. Іноді важко визначити причину поганого самопочуття. Під звичайну застуду маскуються збудники різних недуг, у тому числі і ЦМВ (цитомегаловіруси).

Цитомегаловірус (cytomegalovirus) входить у сімейство герпесвірусів людини. Багатьом знайома огидна «лихоманка» на губах. Її викликає simplexvirus – двоюрідний брат CMV. Відмінна риса ЦМВ від побратимів у тому, що він вражає внутрішні органи людини – нирки, серце, печінку.

Людина може довгий час бути носієм вірусу, не здогадуючись про це. Здавалося б, якщо немає причин для занепокоєння, то чому ЦМВ перебуває під такою пильною увагою вчених? А справа в тому, що сприйнятливість до вірусу у всіх різна. Якщо для одних людей збудник цитомегаловірусної інфекції – лише непроханий гість, то інших він може довести до інвалідності і навіть смерті.

Хто він?

Отже, «винуватець» цитомегаловірусної інфекції – ЦМВ людини із сімейства герпесвірусів. Він поширюється по всьому організму, але все-таки головний притулок збудника - слинні залози.

Географія вірусу велика: його виявили абсолютно в усіх регіонах нашої планети. Носiями можуть бути люди будь-якої соціально-економiчної групи. Але все ж таки більш поширений вірус серед людей низького соціального статусу, а також тих, хто живе в бідних країнах.

Цитомегаловірус має складну структуру і відноситься до герпесвірусів людини 5 типу

За статистикою, від 50% до 100% людей (залежно від регіону) заражені ЦМВ. На це вказують антитіла, виявлені у крові земних жителів. Потрапити в організм людини вірус може у будь-який період його життя. Особливо заражені люди зі зниженим імунітетом:

• -інфіковані;
• Приймаючі препарати, які послаблюють імунну відповідь;
• Перенесли пересадку кісткового мозку чи внутрішніх органів.

Цитомегаловірус може бути як наслідком, так і причиною зниження імунітету.

Найнебезпечніша форма CMV-інфекції – внутрішньоутробна.

Ймовірні методи передачі ЦМВ

CMV-інфекція – не дуже заразна. Щоб отримати вірус, потрібні численні контакти або довге тісне спілкування з вірусоносієм. Проте більшість жителів Землі їм інфіковані.

Основні шляхи зараження:

1. Статевий. Вірус концентрується в спермі, вагінальному та шийковому слизу.
2. Повітряно-краплинний. Передається при кашлі, чханні, розмові, поцілунках.
3. Переливання крові чи її компонентів, що містять лейкоцити.
4. Трансплантація органів від інфікованих донорів
5. До плоду від зараженої матері.

Всі ми знаходимося в суспільстві собі подібних, які кашляють та чхають, народжуються від інфікованих жінок, мають по кілька статевих партнерів, отримують кров та органи від донорів чи самі стають такими. Тому відсотків на 90 можна припустити у себе ймовірність виявлення ЦМВ у мазку, крові, грудному молоці, слині тощо.

Важливим є виявлення вірусу взагалі, а виявлення його активної форми. Сплячий собака, поки його не розбудили, не є небезпечним. Прокидається збудник тільки тоді, коли в організмі з'являться сприятливі для нього умови.

Варіанти розвитку інфекції

1) У людей із нормальним імунітетом

"Непрохані гості" можуть довго залишатися непоміченими. Іноді спостерігаються симптоми, що нагадують ГРВІ. Перші ознаки захворювання з'являються через 20-60 днів від вірусу в організм. Але є глобальна відмінність ЦМВІ від респіраторного захворювання: якщо ГРВІ проходить у гіршому випадку за тиждень, то цитомегаловірусна інфекція може нагадувати про себе місяць і більше. А симптоми, на перший погляд, дуже схожі:

• Нежить;
• Підвищена температура;
• Слабкість;
• збільшення лімфатичних вузлів;
• Головний біль;
• Озноб;
• Запалення суглобів;
• Збільшення печінки та селезінки;
• Поява висипки на шкірі.

Слід наголосити, що всі ці прояви – нормальна відповідь імунітету на активність ЦМВ. Адже підвищена температура фатальна для вірусу. А місця запалення – це останній притулок частинок ДНК. Якщо повністю позбавитися симптомів, хвороба переходить у затяжну форму. Боротися з наслідками інфікування необхідно лише у разі їх небезпечного розвитку.

Хороший імунітет сприяє утворенню в крові противірусних антитіл, що призводить до швидкого одужання. Однак ще довгий час віруси виявляються у біологічних рідинах людини. Багато років патогенні збудники знаходяться в організмі у неактивній формі. Не виключено також їхнє раптове зникнення.

2) У людей зі слабкою імунною системою

Слабкий імунітет – це рай для «сплячого» вірусу. У такому організмі він робить все, що захоче. Захворювання у пацієнтів зі зниженим імунітетом може відбуватися з різним ступенем тяжкості. Можливі ускладнення у вигляді:

1. Плевриту;
2. пневмонії;
3. Артрита;
4. Поразки внутрішніх органів;
5. Міокардиту;
6. Енцефаліт;
7. Вегетосудинні розлади.

Іноді можуть спостерігатися:

• Захворювання очей;
• Запальні процеси головного мозку (аж до смерті);
• Параліч.

У жінок захворювання проявляється ерозією шийки матки, запаленням сечостатевої системи.. Якщо жінка при цьому виявляється вагітною, виникає реальна загроза для плода. У чоловіків може уражатися сечівник, тканини яєчок.

Але ці ускладнення виникають рідко – переважно у людей із зниженою імунною відповіддю.

3) Вроджене інфікування CMV

Якщо при вагітності (у першому триместрі) плід інфікується, то може статися викидень. На пізніших термінах розвивається цитомегалія. Вона проявляється у недоношеності, пневмонії, збільшеній печінці, нирці, селезінці. Може виникнути затримка розвитку, погіршення слуху та зору, аномалії зубів.

Діагностичні методи

Для діагностики ЦМВІ вивчаються скарги пацієнта, ознаки захворювання та результати лабораторного аналізу. Щоб встановити діагноз, проводяться кілька лабораторних тестів одночасно. Досліджується:

1. Слина;
2. Ліквор;
3. Промивні води, отримані в результаті лаважу бронхів та легень;
4. Біоптати;
5. Сеча;
6. Грудне молоко;
7. Кров;

Важливо, щоб від огорожі до початку дослідження пройшло не більше чотирьох годин.

Основні методи дослідження:

• Виявлення антитіл до цитомегаловірусу ().

Найдоступніша лабораторна методика – посів. Для його проведення не потрібне складне обладнання. З допомогою методу посіву визначається як наявність патогенного збудника, а й його тип, ступінь агресивності, форма. Дуже корисним доповненням до дослідження є випробування лікувальних препаратів на колонії отриманої культури. Адже кожен випадок зараження індивідуальний.

Найбільш чутливий метод - ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція). Він виявляє навіть невелику ділянку ДНК.

Перевага ПЛР-методики полягає у виявленні інфекції:

1. Ранній;
2. Персистируючою;
3. Латентною.

Недоліки методики:

1. Невисока прогностична цінність;
2. Мінімальна специфічність.

Останнім часом часто застосовується метод ІФА(Імуноферментного аналізу). З його допомогою виявляється антиген ЦМВ, а також . Якщо в результаті аналізу крові були виявлені антитіла класу M, то робиться висновок про первинне інфікування. При внутрішньоутробному зараженні антитіла IgМ виявляють у перші 2 тижні життя дитини. Подальший позитивний аналіз свідчить про набуту інфекцію.

Поява антитіл IgG свідчить про перенесене в минулому захворювання. Яка норма цього показника? Наявність у крові титру IgG вже норма, оскільки майже всі люди рано чи пізно зустрічаються з таким вірусом. Крім того, присутність антитіл говорить про хорошу імунну відповідь – організм зреагував на використання вірусу та захистився.

Алгоритм ІФА-досліджень за підозри на ЦМВ

Точнішим є кількісний аналіз. Насторожено слід поставитися до зростання IgG титру, що може вказувати на прогресування патології. Важливо діагностувати інфекцію якнайшвидше, виявити стадію захворювання, його форму та давність процесу інфікування.

Варто зазначити, що антитіла М та G класів виявляються не завжди. Їх можна не виявити у крові пацієнтів із зниженим імунітетом.

Як лікувати ЦМВІ?

На жаль, повністю знищити віруси в організмі неможливо. Та й не треба. Збудники ЦМВІ мають 95% землян, і багато людей їх просто не помічають. Не помічають, поки ЦМВ «сплять». А щоб їх «розбудити», треба дуже постаратися – дійти до крайнього ступеня авітамінозу, білкового голодування чи підхопити ВІЛ.

Лікування цитомегаловірусної інфекції потрібне за її активної форми. Але полягає воно насамперед у корекції імунної системи. Адже саме у людей із ослабленою імунною відповіддю ЦМВ «прокидається» і починає руйнувати організм.

У яких випадках лікування призначається?

• При первинному інфікуванні із явно вираженою симптоматикою патології;
• При виявленні імунодефіцитного стану;
• Вагітним або таким, що планує вагітність при первинному інфікуванні або у разі загострення захворювання.

Лікувати CMV-інфекцію необхідно строго за показаннями. Виявлення вірусу в організмі не може бути основою для проведення медикаментозної терапії. Самолікування лікарськими засобами неприпустимо!

Можуть бути призначені противірусні препарати, такі як ганцикловір, фоскарнет, фамцикловір. Однак вони мають гепатотоксичну дію і погано переносяться хворими. Їх не можна призначати грудним дітям та вагітним жінкам. Тому активніше використовуються кошти із групи інтерферонів: роферон, інтрон А, віферон.

Для попередження рецидивів призначаються панавірі невір.

При терапії ЦМВІ можуть призначати імуноглобулін, збагачений антитілами цього збудника. До таких препаратів належать цитотект, нео-цитотект.

При тяжкій симптоматиці – пневмонії, енцефаліті – проводиться комплекс лікувальних заходів, спрямований на усунення цих симптомів.

Відео: цитомегаловірус у програмі "Жити здорово!"

Специфіка розвитку ЦМВІ у дітей

Найчастіше перша зустріч людини з ЦМВ відбувається у дитинстві. Не завжди це трапляється у період внутрішньоутробного розвитку. Дитина росте серед численних вірусоносіїв, спілкується з дітьми та дорослими. Уникнути інфікування за таких умов практично неможливо.

Але це навіть добре. Малята, зустрівшись з патогенними факторами в ранньому дитинстві, набуває до них імунітету.

Тільки у 15% здорових дітей виявляються симптоми цитомегаловірусної інфекції. Можуть відзначатись різні ознаки нездужання.

Як визначити інфекцію у новонароджених?

Найчастіше дитина народжується зовні здоровою, без будь-яких симптомів зараження. Іноді відзначаються деякі тимчасові ознаки, які проходять.

Прояви та ускладнення ЦМВІ та загалом у новонароджених

До тимчасових симптомів належать:

1. Знижена маса тіла;
2. Патологічні зміни у селезінці;
3. Синява висипка на шкірі;
4. Ураження печінки;
5. Жовтяниця;
6. Захворювання легень.

Однак у невеликої кількості новонароджених відзначаються стійкіші порушення, які можуть залишитися на все життя.

Серед постійних симптомів ЦМВ можна назвати:

• Порушення зору;
• Розумова відсталість;
• Маленька голова;
• Погана координація руху;
• Погіршення слуху.

Іноді постійні симптоми CMV проявляються через кілька років.

У новонароджених захворювання проходить трохи інакше, ніж у старших дітей та дорослих. Виражені симптоми з'являються менш ніж у 20% немовлят. І лише чверті з них потрібне терапевтичне лікування.

Будь-який із проявів – привід для відвідування дитячого лікаря. Зазвичай симптоми проходять без лікування, проте трапляються, хоч і рідко, ускладнення.

Чим небезпечна ЦМВІ для дітей?

Найуразливіші для ЦМВІ категорії – новонароджені з несформованим імунітетом, а також діти з імунодефіцитом.

Найбільш тяжкі наслідки інфікування у таких дітей:

1. Поразка ЦНС. З'являються ознаки енцефаліту: судоми, підвищена сонливість. Можлива поразка слуху (до глухоти).
2. Хоріоретиніт – запальне захворювання очей. Переважно уражається сітківка. Може призвести до сліпоти.
3. Цитомегаловірусна пневмонія. Її вважають основною причиною смерті хворих на імунодефіцит.
4. До загибелі дитини може призвести енцефаліт, що важко протікає.

Вірус становить загрозу для дітей з лейкемією та іншими онкозахворюваннями, а також органів, що готуються до трансплантації. Таким дітям обов'язково проводять діагностику ЦМВІ. Особливо дослідження потрібне при загостреннях симптомів інфекції.

Як запобігти розвитку CMV-інфекції у дітей?

Дочитавши цю статтю, не треба бігти до аптеки за противірусними препаратами батькам здорових дітей!Оберігати від ЦМВ слід лише малюків із низькою імунною відповіддю. Якщо у матері діагностували первинне інфікування, то саме вона має приймати імуноглобуліни. А грудне молоко транспортує їх у організм дитини.

Але все-таки поки що нічого кращого не придумано, ніж розвиток і підтримка у дітей власного імунітету за допомогою загартовування, фізичної активності, споживання овочів та фруктів. Для дітей, які ведуть здоровий спосіб життя, патогенний збудник, що потрапив в організм, не страшний.

Відео: лікар-педіатр про цитомегаловірусну інфекцію

Що таке цитомегаловірусна інфекція

Ще в 1882 р. німецький патологоанатом X. Рібберт виявив у ниркових канальцях мертвонароджену дитину своєрідні гігантські клітини з включеннями в ядрі. Згодом вони отримали назву цитомегалічних клітин (Гудпасчер Е., Телбот Ф., 1921). Пізніше Л. Сміт та У. Роу (1956) виділили вірус, що викликає захворювання з розвитком характерної цитомегалії. Він був названий цитомегаловірусом (ЦМВ), а саме захворювання – цитомегаловірусною інфекцією.

Що провокує цитомегаловірусна інфекція

Збудник цитомегаловірусної інфекції- ДНК-геномний вірус роду Cytomegalovirus (Cytomegalovirus hominis) Підродини Ветахерпесвіріна сімейства Herpesviridae. Відомо 3 штами вірусу: Davis, AD-169 та Kerr. Повільна репродукція вірусу у клітині можлива без її ушкодження. Вірус інактивується при нагріванні та заморожуванні, добре зберігається при кімнатній температурі. При -90 °С зберігається тривалий час, порівняно стабільний при рН 5,0-9,0 і швидко руйнується при рН 3,0.

Резервуар та джерело інфекції- людина з гострою чи латентною формою захворювання. Вірус може бути в різних біологічних секретах: слині, що відокремлюється носоглотки, сльозах, сечі, випорожненнях, насіннєвої рідини, секреті шийки матки.

Механізми передачірізноманітні, шляхи передачі- повітряно-краплинний, контактний (прямий та опосередкований – через предмети побуту) та трансплацентарний. Можливе зараження статевим шляхом при пересадці внутрішніх органів (нирок або серця) та переливанні крові інфікованого донора. Інтранатальне зараження дитини спостерігають набагато частіше за трансплацентарне. Найбільш небезпечно для плода інфікування матері у І триместр вагітності. У подібних ситуаціях найбільша частота порушень внутрішньоутробного розвитку.

Природна сприйнятливість людейвисока, але поширена латентна інфекція. Клінічні прояви інфекції, що належать до опортуністичних захворювань, можливі в умовах первинного чи вторинного імунодефіциту.

Основні епідеміологічні ознаки цитомегаловірусної інфекції. Хворобу реєструють повсюдно, про її поширення свідчать противірусні антитіла, що виявляються у 50-80% дорослих. Різноманітність шляхів зараження ЦМВ та поліморфність клінічної картини визначають епідеміологічну та соціальну значущість ЦМВ-інфекції. Це захворювання відіграє важливу роль у трансплантології, гемотрансфузіології, перинатальної патології, може бути причиною недоношеності, мертвонароджень, уроджених дефектів розвитку. У дорослих ЦМВ-інфекцію зустрічають як супутнє захворювання за різних імунодефіцитних станів. Забруднення навколишнього середовища, застосування цитостатиків та імунодепресантів, що продовжується, сприяють зростанню частоти ЦМВ-інфекції. В останні роки особливо актуальним стало її загострення у ВІЛ-інфікованих. У вагітних із латентною ЦМВ-інфекцією ураження плода відбувається далеко не завжди. Імовірність внутрішньоутробного зараження значно вища за первинного інфікування жінки під час вагітності. Сезонних чи професійних особливостей захворюваності не виявлено.

Патогенез (що відбувається?) під час цитомегаловірусної інфекції

При різних шляхах передачі воротами інфекції можуть бути слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту або статевих органів. Вірус проникає у кров; короткочасна вірусемія швидко завершується локалізацією збудника при введенні в лейкоцити та мононуклеарні фагоцити, де відбувається його реплікація. Інфіковані клітини збільшуються в розмірах (цитомегалія), набувають типової морфології з ядерними включеннями, що являють собою скупчення вірусу. Утворення цитомегалічних клітин супроводжується інтерстиціальною лімфогістіоцитарною інфільтрацією, розвитком вузликових інфільтратів, кальцифікатів та фіброзу у різних органах, залізистоподібних структур у головному мозку.

Вірус здатний довго і латентно персистувати в органах, багатих на лімфоїдну тканину, будучи захищеним від впливу антитіл та інтерферону. У той самий час може пригнічувати клітинний імунітет прямим впливом на Т-лімфоцити. При різних імунодефіцитних станах (у ранньому дитячому віці, при вагітності, застосуванні цитостатиків та імунодепресантів, ВІЛ-інфекції) і насамперед при порушеннях клітинного імунітету, додатково посилених прямим впливом вірусу, можливі реактивація збудника та його гематогенна генералізація з ураженням практично всіх органів та систем . При цьому велике значення має епітеліотропність вірусу. Вона особливо виражена по відношенню до епітелію слинних залоз, що під впливом вірусу перетворюється на цитомегалічні клітини.

Активну ЦМВ-інфекцію розглядають як індикатор дефектів клітинного імунітету, вона включена до групи СНІД-асоційованих станів.

Симптоми цитомегаловірусної інфекції

Міжнародна класифікація хвороб Х перегляду
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006 не відносить цитомегаловірусну інфекцію до інфекцій, що передаються статевим шляхом і розрізняє такі захворювання, пов'язані з ЦМВ.
B25.0 Цитомегаловірусна хвороба
B25.0 Цитомегаловірусний пневмоніт
B25.1 Цитомегаловірусний гепатит
B25.2 Цитомегаловірусний панкреатит
B25.8 Інші хвороби, спричинені цитомегаловірусом
B25.9 Цитомегаловірусна хвороба неспецифічна
B27.1 Цитомегаловірусний мононуклеоз
P35.1 Вроджена цитомегаловірусна інфекція

Серед різноманітних варіантів перебігу ЦМВ-інфекції переважають субклінічні форми та латентне вірусоносійство. Клінічно виражена інфекція стає в умовах імунодефіциту. Єдину клінічну класифікацію ЦМВ-інфекції не розроблено. Відповідно до однієї з класифікацій, виділяють вроджену ЦМВ-інфекцію в гострій та хронічній формах та набуту ЦМВ-інфекцію у латентній, гострій мононуклеозній або генералізованій формах.

Вроджена ЦМВ-інфекція. У більшості випадків клінічно не проявляється на ранніх етапах життя дитини, проте на пізніших стадіях її розвитку виявляють різноманітну патологію: глухоту, хоріоретиніт з атрофією зорових нервів, зниження інтелекту, порушення мови. Разом з тим, у 10-15% випадків при вродженій ЦМВ-інфекції розвивається так званий явний цитомегаловірусний синдром. Його прояви залежить від термінів зараження плода під час вагітності.

.
- На ранніх термінах вагітностіпризводить до внутрішньоутробної загибелі плода або народження дитини з різноманітними вадами розвитку: мікроцефалією, мікро- та макрогірією, гіпоплазією легень, атрезією стравоходу, аномаліями будови нирок, дефектами міжпередсердної та міжшлуночкової перегородок, звуженням легеневого стовбура.

При зараженні плода у пізні терміни вагітностівади розвитку не формуються, проте у новонароджених з перших днів життя виявляють ознаки різноманітних захворювань: геморагічний синдром, гемолітичну анемію, жовтяниці різного генезу (внаслідок вродженого гепатиту, цирозу печінки, атрезії жовчних шляхів). Можливі різноманітні клінічні прояви, що свідчать про ураження різних органів та систем: інтерстиціальна пневмонія, ентерити та коліт, полікістоз підшлункової залози, нефрит, менінгоенцефаліт, гідроцефалія.

- Гостра вроджена ЦМВ-інфекціяпри розвитку явного цитомегаловірусного синдрому має схильність до генералізації, тяжкого перебігу з приєднанням вторинних інфекцій. Часто неминучий летальний кінець протягом перших тижнів життя дитини.

Хронічна вроджена ЦМВ-інфекція. Характерні мікрогірія, гідроцефалія, мікроцефалія, помутніння кришталика та склоподібного тіла.

Придбана ЦМВ-інфекція.
- У дорослих та дітей старшого вікуу більшості випадків протікає латентно у вигляді безсимптомного носія або субклінічної форми з хронічним перебігом.

- Гостра форма придбаної ЦМВ-інфекції. Часто може не мати точної клінічної симптоматики, іноді за основними клінічними проявами схожа на грип, інфекційний мононуклеоз або вірусний гепатит.

- У дорослих із імунодефіцитними станамирізної виразності (від фізіологічної імуносупресії при вагітності до ВІЛ-інфекції), а також у дітей віком до 3 років реактивація ЦМВ проявляється у вигляді генералізованої форми з різноманітними ураженнями органів та систем. У процес можуть бути залучені ЦНС, легені, печінка, нирки, шлунково-кишковий тракт, сечостатева система і т.д. Найчастіше діагностують гепатит, інтерстиціальну пневмонію, ентероколіти, запальні процеси різних відділів статевих органів (частіше у жінок), енцефаліти. При поліорганних ураженнях захворювання відрізняє важкий перебіг, воно може набувати рис сепсису. Результат часто несприятливий.

Можуть розвинутись виразки стравоходу, шлунка, кишечника (товстого та тонкого). Виразки можуть призводити до кровотеч, при перфорації розвивається перитоніт. Нерідко розвивається цитомегаловірусний гепатит. У хворих на СНІД цитомегаловірусна інфекція часто призводить до розвитку хронічного енцефаліту або до появи підгострої енцефалопатії. Наростає апатія і за кілька тижнів чи місяців перетворюється на деменцію. Вірус цитомегалії може зумовлювати розвиток ретиніту, що призводить до сліпоти хворих на СНІД, а також осіб, які перенесли операцію з трансплантації органів. На сітківці з'являються ділянки некрозу, які поступово розширюються.

Ураження очейнеобхідно диференціювати від подібних змін, які спостерігаються при токсоплазмозі, кандидозі та герпетичній інфекції.

Крім ВІЛ-інфікованих цитомегаловірусна інфекція є важливим патогенетичним фактором, що ускладнює операції з трансплантації органів. При трансплантації нирок, серця, печінки цитомегаловірус викликає пропасницю, лейкопенію, гепатит, пневмонію, коліт, ретиніт. Найчастіше це відбувається протягом 1-4 місяців після операції. Слід зазначити, що з первинному ипфицировании ускладнення протікає важче, ніж за активізації латентної цитомегаловірусної інфекції. Тяжкість перебігу та клінічні прояви залежать і від ступеня імунодепресії та від використовуваних імунодепресантних препаратів.

Цитомегаловірусна пневмоніярозвивається приблизно у 20% хворих; перенесли операцію з пересадки кісткового мозку. Смертність у цій групі хворих дорівнює 88%. Максимальний ризик розвитку хвороби спостерігається з 5 по 13 тижні після трансплантації. Найважче цитомегалія протікає в осіб похилого віку. У осіб, які перенесли трансплантацію нирки, цитомегаловірусна інфекція може зумовити дисфункцію трансплантату.

- Прояви цитомегаловірусної інфекції у вагітних. У вагітних ЦМВІ має різні клінічні форми. При гострій інфекції можуть розвиватися ураження печінки, легень, мозку. Як правило, хворі скаржаться на загальне нездужання, головний біль, стомлюваність, слизові виділення з носа, білувато-блакитні виділення з геніталій, збільшення та болючість підщелепних слинних залоз. Деякі характерні симптоми проявляються в комплексі: виражений стійкий до терапії гіпертонус тіла матки, вагініт, кольпіт, гіпертрофія, кісти і передчасне старіння плаценти, багатоводдя. На цьому фоні маса плода часто перевищує гестаційний вік, а також спостерігається інтимне прикріплення хоріальної тканини плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, крововтрата під час пологів, що досягає 1% маси тіла жінки, клініка прихованого післяпологового ендометриту з розвитком порушень менструального циклу надалі.

Найчастіше цитомегаловірусна інфекція протікає у вигляді латентної інфекції з періодичними загостреннями. При постановці діагнозу вирішальне значення мають результати лабораторного обстеження. Допоміжну роль відіграє наявність обтяженого акушерського анамнезу, загроза переривання попередньої вагітності, передчасних пологів, народження хворих дітей з вадами розвитку. У жінок з хронічною ЦМВІ частіше відзначається псевдоерозія шийки матки, ендометрит, дисфункція яєчників, екстрагенітальні захворювання (гепатит, хронічний холецистит, панкреатит, сечокам'яна хвороба, хронічний гайморит, пневмонія, хронічні захворювання підщелепних та привушних).

Будь-які прояви ЦМВ-інфекції розглядають як індикаторні щодо ВІЛ-інфекції. В цьому випадку необхідно обстеження хворого на антитіла до ВІЛ.

Ускладнення цитомегаловірусної інфекції
Ускладнення різноманітні та залежать від клінічних варіантів перебігу захворювання: інтерстиціальна або сегментарна пневмонія, плеврит, міокардит, артрит, енцефаліт, синдром Гійєна-Барре, але вони спостерігаються відносно рідко. Після гострої фази протягом багатьох тижнів зберігається астенізація, іноді вегетативно-судинні розлади.

Діагностика цитомегаловірусної інфекції

Диференціальна діагностика ЦМВ-інфекціїдосить скрутна через відсутність або різноманітність клінічних проявів.

Для діагностики ЦМВ-інфекціїнеобхідно використовувати одночасно 2-3 лабораторні тести. Досліджують слину, промивні води, отримані при бронхолегеневому лаважі, сечі, лікворі, крові, грудному молоці, секційному матеріалі, біоптати. У зв'язку з термолабільністю вірусу матеріал для дослідження повинен бути доставлений до лабораторії не пізніше чотирьох годин від моменту забору.

Обстеження проводять вірусологічним, цитологічним, серологічними методами. Виявлення специфічно змінених клітин ЦМК є найбільш доступним методом, проте його інформативність становить 50-70%. Найбільш достовірним є виявлення в матеріалі самого вірусу або його ДНК. Золотим стандартом досі залишається вірусологічний метод. Він найбільш достовірний, але для його виконання потрібна значна кількість часу, тому ретроспективний характер діагностики не дозволяє проводити адекватну терапію та профілактику.

Для діагностики необов'язково виділяти сам вірус, достатньо виділити антиген. Для цього широко використовують реакцію імунофлюоресценції (РІФ), імуноферментний аналіз (ІФА), ДНК-ЦМВ-гібридизацію, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).

Метод ПЛРзавдяки своїй високій чутливості виявляє навіть відрізок ДНК ЦМВ і вважається досить прогресивним. Найважливіша його перевага - можливість діагностики ранніх стадій процесу, латентної та персистуючої інфекції, проте він має дві істотні недоліки. По-перше, низьку прогностичну цінність, пов'язану з тим, що ПЛР виявляє ДНК вірусу навіть у латентному стані. По-друге, цей метод недостатньо специфічний.

В останні роки найбільшого поширення набув метод ІФА, який дозволяє виявити антиген ЦМВ та специфічні антитіла класів G та М. Виявлення IgG має другорядне значення. Воно має здійснюватись одночасно з виявленням IgМ, особливо для діагностики первинної інфекції. При одноразовому виявленні IgG аналіз рівня їхньої авидності (здатності утримувати антиген) може допомогти у диференціації між активною та персистуючою інфекцією.

Потрібно мати на увазі, що специфічні антитіла можуть не виявлятись у осіб зі зниженим імунітетом, при білковому голодуванні і т. д. Визначення IgG необхідно проводити в парних сироватках з інтервалом не менше 10 днів.

Рецидивна форма ЦМВІ діагностується при повторному виділенні вірусу у серопозитивних осіб.

Діагноз внутрішньоутробної ЦМВІ встановлюється протягом перших трьох тижнів життя. Наявність IgМ у новонародженого до двох тижнів життя свідчить про внутрішньоутробну інфекцію, після – про набуту.

Афінність та авидність антитіл
Важливість діагностики первинної цитомегаловірусної інфекції у вагітних призвело до вивчення властивостей антитіл, що виробляються організмом у відповідь на інфекцію.

Було встановлено дві основні властивості антитіл:
Афінність - ступінь специфічної спорідненості антитіла до антигену збудника
Авидність – ступінь міцності зв'язування молекули антитіла з молекулою антигену

Встановлено тісний взаємозв'язок між ними, чим вища афінність, тим міцніше антитіло зв'язується з антигеном (вища авидність). Ступені афінності та авидності дозволяють встановити вік антитіл класу G і по ньому судити про давність інфікування та перебіг інфекційного процесу (латентний перебіг, рецидив). Про первинну фазу інфекції судять за наявності вірусоспецифічних антитіл IgM, термін присутності яких в організмі в організмі становить кілька тижнів – місяців. Підвищення рівня IgG відбувається протягом кількох тижнів. Спочатку утворюються низькоафінні антитіла, які утворюються при активному розмноженні вірусу в організмі і зберігаються до 1,5 міс. від початку захворювання. Далі організм виробляють високоафінні антитіла класу IgG, які зберігаються тривалий час. Високоафінні антитіла залишаються в організмі тривалий час, забезпечуючи імунітет від інфекції.

Для відмінності первинної та латентної інфекції визначають авидність антитіл класу G. Якщо в крові виявляються низькоавидні IgG, то це свідчить про первинну інфекцію. Виявлення високоавидних антитіл G свідчить про латентну або перенесену інфекцію. Якщо в організмі присутні високоавидні антитіла G і IgM, то можна припустити реактивацію латентної інфекції або повторне проникнення вірусу в організм. говорить про вторинну імунну відповідь у разі попадання збудника в організм або загострення (реактивації).

У кількісному відношенні визначають так званий індекс авідності.

Індекс авідностідо 30% свідчить про наявність низькоавидних антитіл і відповідно про первинну інфекцію, 30-40% - про пізню стадію первинної інфекції або нещодавню перенесену інфекцію, індекс понад 40% - про давню перенесену інфекцію.

Лікування цитомегаловірусної інфекції

Лікування цитомегаловірусної інфекціїпредставляє певні труднощі, так як інтерферон і багато противірусних засобів (ацикловір, відарабін, віразол) виявилися неефективними, а в деяких випадках їх застосування викликає парадоксальні реакції. Ганцикловір уповільнює розвиток цитомегаловірусного ретиніту, але мало результативний при ураженнях легень, мозку, органів ШКТ. Певні перспективи має препарат фоскарнет. Можливе застосування антицитомегаловірусного гіперімунного людського імуноглобуліну. Для лікування жінок з обтяженим акушерським анамнезом запропоновано призначати імуномодулятори (левамізол, Т-активін).

Мононуклеозоподібні форми інфекції специфічного лікування не потребують.

Для терапії важких форм ЦМВІ у імунокомпрометованих осіб та внутрішньоутробної ЦМВІ у новонароджених використовують ганцикловір. Він підключається до циклу розмноження вірусу і перериває його. Після відміни ганцикловіру можливі рецидиви. Препарат має низку побічних ефектів у вигляді нейтропенії, тромбоцитопенії, ураження печінки та нирок, тому дітям його призначають за життєвими показаннями. Лікування проводять під контролем аналізу крові кожні два дні.

Ефективним вважається призначення інтерферонів.

На сучасному етапі важливим є комбінування противірусних препаратів з інтерферонами, що сприяє елімінації ЦМВ (поєднання ацикловіру з a-інтерфероном), а також взаємопотенціює противірусну дію, знижує токсичність препаратів (ганцикловір з індукторами інтерферону, найбільш вдала його комбінація). Одночасно призначають засоби для корекції імунної дисфункції.

Специфічний антицитомегаловірусний імуноглобулін вводять внутрішньом'язово по 3 мл щодня протягом 10 днів. Він містить 60% специфічних до ЦМВ антитіл.

Неспецифічні імуноглобуліни для внутрішньовенного введення (Сандоглобулін) призначають для профілактики ЦМВІ у імунокомпрометованих осіб. Їхня ефективність нижча, ніж специфічних імуноглобулінів.

Ефективним для профілактики ЦМВІ у серонегативних реципієнтів є використання імуноглобулінів у комбінації з ацикловіром або валацикловіром.

Вагінально використовують 0,25% бонафтонову, оксолінову, ріодоксолеву, 0,5% теброфенову, флореналеву, 1% інтерферонову, 3-5% ациклову мазі 3-5 разів на день протягом 12-15 днів (мазі необхідно міняти кожні 10-14 днів).

Для лікування ротової порожнини використовують ці препарати у вигляді розчинів, а також 0,5% етоній, 1:5000 фурацилін, 1-5% амінокапронову кислоту; при грибкових ускладненнях – 1% йодинол та 0,25% ріодоксолеву мазь.

При ретиніті, ураженні ЦНС, пневмонії у імунокомпрометованих осіб найбільш ефективні ганцикловір або фоскарнет, курс лікування – 14-21 день.

Профілактика цитомегаловірусної інфекції

Специфічна профілактикане розроблено. При переливанні крові слід використовувати кров здорових донорів, що не містить антитіла до ЦМВ, також відноситься і до пересадки внутрішніх органів. Показано застосування з профілактичною метою специфічного гіперімунного імуноглобуліну в групах ризику (реципієнтам кісткового мозку, серця, нирок та печінки; хворим, які отримують цитостатичні препарати, вагітним). У профілактиці вродженої інфекції велике значення має попередження контактів вагітних з хворими, суворе дотримання протиепідемічного режиму в допоміжних закладах. Діти, які народилися від матерів із ЦМВ-інфекцією і не мають ознак інфікування, не підлягають грудному вигодовуванню. У разі народження дитини з ЦМВ-інфекцією повторну вагітність можна рекомендувати не раніше як через 2 роки.

Заходи профілактики ЦМВ-інфекції у вагітних
Ніякі заходи що неспроможні повністю виключити ризик зараження, але дотримання цих правил зменшить ймовірність інфікування ЦМВ.

1. Ретельно мийте руки з милом протягом 15-20 хвилин, особливо після зміни підгузків (памперсів) у немовлят
2. Ніколи не цілуйте дітей віком до 5 років у губи
3. Виділіть для себе та маленьких дітей окремий посуд та столові прилади
4. Якщо ви працюєте в дитячих закладах (яслах, дитсадках) на час вагітності візьміть відпустку або різко обмежте контакти з дітьми.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас цитомегаловірусна інфекція.

Інфекціоніст

Акції та спеціальні пропозиції

Медичні новини

14.11.2019

Фахівці сходяться на думці, що необхідно привернути увагу громадськості до проблем серцево-судинних захворювань. Деякі з них є рідкісними, прогресуючими та важко діагностованими. До таких відноситься, наприклад, транстиретинова амілоїдна кардіоміопатія.

14.10.2019

12, 13 та 14 жовтня, в Росії проходить масштабна соціальна акція з безкоштовної перевірки згортання крові - «День МНО». Акція присвячена Всесвітньому дню боротьби з тромбозами.

07.05.2019

Захворюваність на менінгококову інфекцію в РФ за 2018 р. (порівняно з 2017 р.) зросла на 10 % (1). Один із поширених способів профілактики інфекційних захворювань – вакцинація. Сучасні кон'юговані вакцини спрямовані на попередження виникнення менінгококової інфекції та менінгококового менінгіту у дітей (навіть раннього віку), підлітків та дорослих.

Майже 5% усіх злоякісних пухлин становлять саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом та схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим не виявляючи себе...

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому у поїздках чи громадських місцях бажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути добрий зір і назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами – мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактну методику Фемто-ЛАСІК.

Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою та волоссям, насправді можуть виявитися не такими безпечними, як ми думаємо